乡村小学留守儿童心理健康问题调查问卷
1. 你的性别
男
女
2. 你所在的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
3. 你平时和谁一起生活
爸爸妈妈都在家
爸爸外出打工，和妈妈一起
妈妈外出打工，和爸爸一起
爸爸妈妈都外出打工，和爷爷奶奶或外公外婆一起
爸爸妈妈都外出打工，和其他亲戚一起
住在学校或其他情况
4. 你多久能见到爸爸妈妈一次
每天都能见到
每周能见到
每个月能见到
每半年能见到
一年只能见到一两次
几乎见不到
5. 你平时和爸爸妈妈联系的方式
打电话
视频聊天
发信息
写信
很少联系
6. 你平时放学后或周末会做哪些事情
写作业
帮家里做家务
照顾弟弟妹妹
看电视或玩手机
和同学朋友一起玩
看书
运动锻炼
一个人待着
7. 你在学校里和同学相处得怎么样
非常融洽，有很多好朋友
比较好，有几个好朋友
一般，和同学关系普通
不太好，经常有矛盾
很孤单，几乎没有朋友
8. 你对自己的学习状态感到满意吗
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
9. 你觉得自己是一个有价值的人
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
10. 你经常感到开心快乐
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
11. 你经常感到孤单寂寞
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
12. 你遇到烦恼时能有人可以倾诉
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
13. 请根据你最近一个月的真实感受，选择最符合的选项
从不
很少
有时
经常
总是
我感到心情低落
我容易发脾气
我晚上睡不好觉
我担心爸爸妈妈不要我
我觉得自己不如别人
14. 当你遇到困难或不开心的事情时，你通常会怎么做
告诉爸爸妈妈
告诉老师
告诉爷爷奶奶或外公外婆
告诉同学朋友
自己一个人默默承受
通过写日记或画画等方式表达
15. 你希望学校或老师为你提供哪些帮助
多关心我的学习和生活
组织更多集体活动
提供心理辅导和谈心
帮助我和爸爸妈妈多联系
教我们如何交朋友
改善伙食和住宿条件
16. 请按照你心中重要程度，对以下事情进行排序
和爸爸妈妈在一起
学习成绩好
有知心朋友
身体健康
得到老师的表扬
17. 你对自己目前的生活总体打多少分
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
18. 你愿意向其他同学推荐来你们学校上学吗
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
19. 请写一写你心里最想对爸爸妈妈说的一句话或一件事
20. 你希望自己的未来是什么样的？请简单描述一下
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