病人治疗/检查前健康评估问卷（肖甜制）

尊敬的患者：
您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷所收集的信息将被严格保密，仅用于医疗目的。
                                                                                                                                                                     主治医生肖甜
                                                                                                                                                                  2026年10月6日

1. 一.基本信息                                                                                                                                             姓名:_________ 职业:_________
2. 年龄范围:
3. 性别:
4. 联系方式:
5. 二、健康状况
6. 您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状?（请简要描述）
7. 您是否患有以下慢性疾病?
8. 您是否有过敏史?
9. 若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况:
10. 您是否正在服用任何药物?
11. 如果您正在服用药物，请列出药物名称和剂量:
12. 三、生活习惯
13. 您是否经常进行体育锻炼?
14. 您是否有吸烟、饮酒习惯?
15. 四、治疗/检查准备
16. 您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的?
17. 五、心理状况
18. 您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务?
19. 六.其他                                                                                                                                                    您所在的省市区:
20. 您对我们的调研方式的满意程度:
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