尊敬的患者：
您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷已通过XX医院伦理委员会审批（批件号：XXXX）。您提供的所有信息将严格保密，仅用于学术研究，不会影响您的正常诊疗。您有权拒绝填写或随时退出，无需任何理由。
主治医生XXX
一、基本信息
1.姓名：_________ 职业：_________
年龄范围：
性别：
联系方式：
二、健康状况
您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状？（请简要描述）
您是否患有以下慢性疾病？
您是否有过敏史？
若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况：
您是否正在服用任何药物？
如果您正在服用药物，请列出药物名称和剂量：
三、生活习惯
您是否经常进行体育锻炼？
您是否有吸烟、饮酒习惯？
四、治疗/检查准备
五、心理状况
您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务？
六、其他
您对我们的调研方式的满意程度：