糖尿病足患者衰弱-心理-自我护理行为情况调查

1. 您的姓名
2. 您的年龄
3. 您的性别：
4. 您的文化程度:
5. 您的医疗付费方式
6. 吸烟状态
7. 饮酒史
8. 您的身高和体重分别是：
9. 您的居住方式:
10. 您的婚姻状况
11. 伤口持续时间（天）
12. 换药时的疼痛（滑动滑块选择）
无疼痛(0)
十分疼痛(10)
13. 是否感染
14. 您的糖化血红蛋白是多少？
15. 您的餐后两小时血糖是多少
16. 您的白蛋白值是多少？
17. 您的白细胞值是多少？
18. 您的血红蛋白值是多少？
19. 是否为首次破溃
20. 过去4周内大部分时间或所有时间感到疲乏？
21. 在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼有困难
22. 在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，能完100米感到很困难
23. 医生告诉你，以下疾病中你有5项或以上（急性心脏病发作、高血压、卒中、糖尿病、慢性肺病、哮喘、关节炎、慢性肾病、心绞痛等
24. 1年或更短时间内体重下降≥5%的情况
25. 您被确诊糖尿病有多少年？
26. 您因此伤口目前去过几家医院？
27. 除糖尿病外，您还被确诊为存在以下哪些疾病？
以下问题是关于您近期的心理状态评估，请根据您过去一周内的实际感受，选择最符合您情况的选项。
28. 您对生活基本上满意吗？
29. 您是否放弃了许多活动和兴趣爱好？
30. 您是否觉得生活空虚？
31. 您是否常常感到厌烦？
32. 您是否大部分时间精力充沛？
33. 您是否害怕会有不幸的事落到您头上？
34. 您是否大部分时间感到幸福？
35. 您是否常感到孤立无援？
36. 您是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事？
37. 您是否觉得记忆力比大多数人差？
38. 您是否认为现在活着很惬意？
39. 您是否觉得像现在这样活着毫无意义？
40. 您是否觉得您的处境没有希望？
41. 您是否觉得大多数人处境比您好？
42. 您是否觉得大多数人的处境比您差？
以下问题是关于您在过去7天内糖尿病自我护理行为的实际情况，请根据您实际做到的频率选择最符合的选项。
43. 请根据您过去7天内的实际情况，选择您做到以下各项的频率：
  • 0天
  • 1天
  • 2天
  • 3天
  • 4天
  • 5天
  • 6天
  • 7天
您在过去7天中，有几天按照糖尿病饮食要求进食？
您在过去7天中，有几天进食了高脂肪食物（如油炸食品、肥肉等）？
您在过去7天中，有几天进食了高糖食物（如甜点、含糖饮料等）？
您在过去7天中，有几天进行了至少30分钟的体育锻炼？
您在过去7天中，有几天进行了除体育锻炼外的其他身体活动（如散步、做家务等）？
您在过去7天中，有几天监测了血糖？
您在过去7天中，有几天检查了您的双脚？
您在过去7天中，有几天检查了您的鞋子内部？
您在过去7天中，有几天按照医生要求服用了降糖药物？
您在过去7天中，有几天按照医生要求注射了胰岛素？
以下问题是关于您对糖尿病足护理的一些看法和感受，请根据您的真实想法作答。
44. 您认为糖尿病足伤口护理对您的健康有多重要？
45. 您对自己管理糖尿病足伤口的信心有多大？
46. 您对目前获得的糖尿病足护理支持的满意程度如何？
47. 您在糖尿病足自我护理过程中遇到过哪些困难？
48. 您是否参加过糖尿病足相关的健康教育？
49. 您对糖尿病足护理还有什么建议或想说的话？
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