三中绮丽学校师生国庆节返校身体健康状况调查问卷

为进一步做好国庆假期返校健康管理，精准排查基孔肯雅热风险，请各位如实填报。凡有旅居史、症状、接触史，必须严格按照防疫要求暂缓返校并及时就医。
1. 姓名
2. 您的身份
3. 联系电话
4. 科组/班级（填写本学期的班级）
5. 您的返莞日期
6. 返回清溪镇的出发地（请填写XX省XX市，没有离开东莞的填写留莞）
7. 近7天是否到过基孔肯雅热流行地区
8. 近7天是否接触过基孔肯雅热疑似/确诊病例
9. 家人或同住人员是否有发热，关节剧痛，皮疹等症状
10. 近7天您是否出现以下任一症状
11. 近7天是否因发热/皮疹/关节痛就诊
12. 是否被确诊为基孔肯雅热/登革热
13. 您是否已经知晓基孔肯雅热由伊蚊传播，人不传人，出现症状必须及时就医，做好防蚊，不带病返校
14. 您目前的健康状况
15. 填报日期：
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