“玩乐处方”公益项目儿童养育人调查问卷
您好！本调查主要了解您接受亲子互动指导后的服务体验以及日常与孩子互动的情况。问卷采用匿名方式处理，请根据您的真实情况填写。
一、基本情况
1.接受亲子互动指导的市、区/县
2.您接受亲子互动指导的机构类型是:
A.市妇幼保健中心
B.区妇幼保健中心
C.社区卫生服务中心/乡镇卫生院
3. 您与孩子的关系
A.父亲
B.母亲
C.祖父母/外祖父母
D.其他
4. 请输入孩子的出生年月：
5. 孩子性别
男
女
6. 6. 您的年龄:____
7. 最高受教育程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专/职高
D.大专
E.本科
F.硕士及以上
8. 就业情况
A.全职
B.兼职/灵活就业
C.全职照护
9. 家庭常住地区
A.城市社区
B.县城镇区
C.农村
10. 您大约接受过几次“玩乐处方”或亲子互动指导
A.1次
B.2—3次
C.4次及以上
D.记不清
二、服务获得与体验
11. 请回想最近一次接受亲子互动指导时，医务人员是否做过以下事情
没有
有
记不清
先询问或了解您平时怎样与孩子互动、目前有什么困难
根据孩子年龄和实际情况推荐适合的互动活动，并说明具体做法
请您说一说或现场尝试准备怎样和孩子互动，并确认您是否理解
需要时，现场向您示范互动或玩耍方法
向您提供适合孩子年龄的家庭指导材料或里程碑检查表
告诉您每天可以安排约10—15分钟与孩子互动，并说明后续随访或获取帮助的方法
在后续随访中，询问您近期在家的互动情况和相关材料使用情况
12. 以下题目请根据您的实际感受选择
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
医务人员提供的亲子互动指导内容容易理解
总体而言，我对这次亲子互动指导服务感到满意
医务人员提供的指导对我在家与孩子互动有帮助
如果以后有机会，我愿意继续接受这类亲子互动指导
13. 您觉得哪些指导方式对您最有帮助
A.讲解亲子互动的重要性
B.根据孩子年龄推荐活动
C.现场示范
D.现场尝试并给予反馈
E.发放指导材料
F.提供玩具/材料
G.后续随访和提醒
H.其他
三、亲子互动知识认知与自我效能
14. 以下题目请根据您的实际感受选择
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
接受指导后，我更加了解亲子互动和玩耍对孩子发展的重要性
我学到了一些适合孩子当前年龄的互动或玩耍方法
我更知道怎样观察孩子的兴趣和需要，并作出回应
我更有信心主动和孩子一起玩耍、交流并回应孩子的需要
四、回应性亲子互动与家庭实践
15. 请回想过去7天，您和孩子在一起时出现以下行为的频率
从不
1—2天
3—4天
5—6天
每天
我会观察孩子正在关注或感兴趣的事物，并顺着孩子的兴趣一起互动/玩耍
当孩子通过声音、动作或表情表达兴趣、需要或不舒服时，我会及时回应
我会主动与孩子说话、回应孩子的发声/动作，或描述我们正在做的事情
我和孩子会有轮流进行的互动或游戏
当孩子尝试新动作、新玩法或完成某件事时，我会及时鼓励、表扬或回应
我会专门抽出一段时间，把注意力放在和孩子交流、玩耍或共同阅读上
16. 过去7天，您有多经常按照医务人员教过的方法和孩子互动/玩耍
A.从未
B.1—2天
C.3—4天
D.5—6天
E.每天
F.记不清/不适用
17. 您在实际与孩子互动、玩耍或按照医务人员建议去做时遇到的主要困难是
A.没有足够时间
B.不知道具体怎么玩
C.孩子不太配合
D.缺少适合的玩具/材料
E.家中其他人不重视
F.家人养育意见不一致
G.自己疲惫/没有精力
H.没有明显困难
I.其他
五、家庭亲子互动实质改变与儿童早期发展
18. 与接受亲子互动指导前相比，请评价您目前的实际变化
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
我和孩子开展亲子互动/玩耍的频率比以前增加了
我现在更能根据孩子的兴趣和信号作出及时、合适的回应
我和孩子进行共同游戏、交流或阅读的高质量活动比以前更多了
我已经把从医务人员那里学到的互动方法较稳定地用在日常养育中
19. 以下内容只记录您的观察感受，不用于儿童发育诊断，也不能单独判断变化是否由项目造成。与接受指导前相比，您是否观察到孩子在以下方面有积极变化
没有
有一些
比较明显
不清楚
与人交流、发声或语言表达
与人互动、情绪表达或社会交往
探索、注意、理解或解决问题
动作、活动或身体协调
20. 20. 您希望今后医务人员还为您提供哪些帮助或建议:____
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