儿童健康评估调查问卷-1
尊敬的客户，您好。
我们需要收集您孩子的膳食、生活方式等信息，用于对孩子健康情况初步评估，以便给出适合的健康建议。
希望您能抽出几分钟时间，完成这份仅针对孩子个人的健康问卷调查。我们将会对您提供的信息严格保密并妥善管理，仅用于调查目的。
现在我们就马上开始吧！
一、基础信息
1.
孩子称呼：
2.您的手机号码：
4.孩子的年龄：
（几岁几个月）
5.孩子的性别：
男
女
6.孩子的身高：（单位：厘米）
7.孩子的体重：（单位：公斤）
8.孩子的
主要照料者？
父母
祖辈
保姆
二、饮食习惯
调查
9.
以下哪些描述，符合孩子的饮食情况？
每周吃深绿色蔬菜（菠菜/西兰花）＜3次
每日奶量＜300ml
每日无法保证一颗鸡蛋的摄入
红色肉类（猪/牛肉）以及禽肉摄入＜5次/周
每周吃海产品（鱼/虾/贝）＜2次
每周吃豆及豆制品＜2次
未补充维D或日晒＜15分钟/天（阴雨地区）
主食以精白米面为主，全谷物占比＜20%
每日无法保证水果的摄入
每周无法保证25种以上的食物种类摄入
其他
10.
您的孩子在日常饮食中是否有以下表现？
不爱吃饭但爱吃零食（包括水果、饮料、蛋糕、糖果、薯片、饼干、炸鸡等）
每日饮奶量＞500ml但肉类/蔬菜摄入不足
需喂食/边玩边吃/看电子产品进食
进餐时间＞30分钟/餐
固定加餐为天然食物的健康餐
喝水需提醒，否则纯净水的饮水量＜600ml（约1.5瓶矿泉水）
其他
11.
您的孩子是否对以下食物过敏？
牛奶及制品
鸡蛋
小麦制品
大豆及制品
海鲜或鱼类
坚果
无过敏食物或其他
三、生活习惯/
现况调查
12.
过去1年内，您的孩子是否出现以下情况？
感冒/发烧 ≥3次
患肺炎/毛细支气管炎 ≥2次
中耳炎反复发作 ≥3次
口腔溃疡单次发作愈合时间＞7天
需静脉输液≥2次（普通腹泻/感冒升级为脱水）
使用抗生素＞3个疗程
无上述情况
13.
过去半年，是否观察到孩子以下表现？
反复湿疹（包括肘窝/腘窝大片红斑）
伤口愈合缓慢（小擦伤结痂＞3天）
面色苍白/眼睑发白
持续低热（37.5°C~38°C ＞2周无感染）
接种疫苗后高热＞39°C 或 局部硬肿＞3cm
不明原因体重增长停滞（连续3月＜500g）
无上述情况
14.
过去6个月，您的孩子是否经常出现以下行为？
听故事/玩玩具时难以保持专注 ≤（年龄×1.5）分钟（如3岁≤4.5分钟）
常遗漏任务细节（如拼图漏角/涂色出界）
手脚不停小动作（坐椅扭动/抠衣角）
不适当时刻奔跑攀爬（如餐厅/医院）
难以安静参与活动（如总插嘴/抢玩具）
夜间腿抽筋
睡眠时长＜年龄需求1.5小时（如6岁＜7.5小时）
无上述情况
15.
过去3个月，您的孩子是否出现以下情况？
睡眠打鼾 ≥3晚/周，伴随呼吸暂停（＞10秒憋气）
持续用口呼吸（日间＞50%时间张口）
反复鼻塞流涕（非感冒期＞2周）
出现“腺样体面容”：上唇短厚、下颌后缩、牙齿排列不齐
无上述情况
16.
过去3个月，孩子是否出现以下行为？
抗拒秋千/滑梯（＞3次拒绝尝试）
乘车易呕吐（15分钟短途即不适）
动作笨拙（常摔跤/握笔过重）
寻求强烈挤压（钻窄缝/重物压身）
抗拒洗漱（洗脸/剪指甲时激烈哭闹）
挑食严重（拒食特定质地食物如黏滑/粗糙）
嗜吃冰品/啃指甲（非习惯性）
家族有感统失调史
无上述情况
17.
以下哪些情况符合对孩子的描述
？
眼睑/甲床苍白（与家族成员对比明显）
异常食欲（吃墙皮/泥土/纸屑）
运动后心悸（触摸心跳＞140次/分）
不明原因瘀斑（≥5处/月）
鼻出血≥2次/月（非外伤）
长期素食（未补充铁/B12）
以上都没有或其他
18.
以下哪些情况符合对孩子的描述
？
每日中高强度运动（出汗、呼吸加快）时长＞60分钟
屏幕时间（电视/平板/手机）＞60分钟
闭眼单脚站立 5秒（3岁-5岁）10秒（6岁-8岁）
连续双脚跳跳过20cm障碍（3岁-5岁）跳绳连续≥10次（6岁-8岁）
不愿跑步
行走内/外八
运动后 关节痛 / 异常疲劳（休息＞1小时恢复）/ 呼吸急促伴面色苍白
以上都没有或其他
四、健康需求
19.您现阶段比较关注孩子哪个方面的健康内容?
20.目前在给孩子日常调养过程中有遇到哪方面的困扰吗?
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