成长过渡期肾病综合征患者一般资料调查问卷
尊敬的参与者:您好!本研究旨在了解成长过渡期肾病综合征患儿的疾病感知情况,您的回答将有助于我们更好地为患儿提供护理服务。本问卷完全匿名,信息仅供研究使用,请您根据实际情况作答,题目没有对错之分。
第一部分:个人基本情况
1. 您的年龄:________岁
2. 您的性别
男
女
3. 您目前的年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
4. 您的居住地
城市
城镇
农村
5. 您是否为独生子女
是
否
6. 您的家庭月收入
3000元以下
3000~5000元
5000~10000元
10000元以上
7. 您的主要照顾者是
父亲
母亲
祖父母
其他
8. 您父母的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
研究生及以上
父亲的文化程度:
母亲的文化程度:
9. 您目前的医疗费用支付方式
自费
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
其他
第二部分:疾病相关资料
10. 您被确诊肾病综合征至今的时间(病程)
6个月以内
6个月~1年
1~3年
3~5年
5年以上
11. 您接受激素治疗的时间
6个月以内
6个月~1年
1~3年
3年以上
12. 您目前服用的激素剂量:________mg/天
13. 您目前是否处于疾病复发期
是
否
14. 您因肾病综合征住院的次数
1次
2~3次
4~5次
5次以上
15. 您是否合并其他慢性疾病
是
否
16. 您是否了解成年后需要转至成人肾内科继续治疗
是
否
17. 您是否接受过关于疾病管理或过渡期的教育
是
否
18. 您目前自我管理疾病的能力
完全能独立管理
需家人协助
完全依赖家人
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