病人治疗/检查前健康评估问卷(李紫轩制)

尊敬的患者：
        您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷所收集的信息将被严格保密，仅用于医疗目的。
 
                                                 主治医生 李紫轩
                                                  2026年10月7日
一、基本信息
1. 1.姓名：________ 职业：________
2. 2.年龄范围：
3. 3.性别：
4. 4.联系方式：________________
二、健康状况
5. 5.您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状？（请简要描述）
6. 6.您是否患有以下慢性疾病？
7. 7.您是否有过敏史？
8. 8.若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况：
9. 9.您是否正在服用任何药物？
10. 10.如果您正在服用药物，请列出药物名称和剂量：
三、生活习惯
11. 11.您是否经常进行体育锻炼？
12. 12.您是否有抽烟、饮酒习惯？
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 已戒
吸烟
饮酒
四、治疗/检查准备
13. 13.您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的？
五、心理状况
14. 14.您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务？
六、其他
15. 15.您所在的省市区：________________
16. 16.您对我们的调研方式的满意程度：________________
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