受试者基本信息与健康状况调查问卷

本问卷用于收集受试者的基本信息、健康状况、生活方式和皮肤光型等信息。请根据您的实际情况如实填写，题目没有对错之分。感谢您的参与！

一、基本信息

1. 受试者编号

2. 填写时间

3. 姓名

4. 联系方式

5. 性别

男女

6. 年龄

7. 身高

8. 体重

9. 上臂围

二、血压与心脑血管病史

10. 您是否有高血压史？

否是

11. 高血压确诊年限

12. 当前高血压控制状况

控制良好未控制不确定

13. 您是否有以下心脑血管疾病史？

无心律失常房颤既往心肌梗死卒中心力衰竭瓣膜性心脏病主动脉瓣狭窄其他心血管疾病史

14. 您目前是否服用心血管/降压药物？

目前无心血管/降压药物目前正在服用

15. 请填写正在服用的心血管/降压药物信息

药物名称：
剂量：
频率：
最近一次服药时间：
服用持续时间：

16. 请补充其他正在服用的心血管/降压药物信息（填写格式按照上一题）

三、生活方式

17. 每周运动总时长

18. 每周运动频率

19. 您的主要运动类型有哪些？

步行/快走跑步/慢跑骑行游泳球类运动（篮球、足球、羽毛球、网球等）有氧健身（健身操、跳绳、舞蹈等）力量训练/抗阻训练瑜伽/普拉提/拉伸登山/徒步高强度间歇训练（HIIT）其他基本无规律运动

20. 您的吸烟状态是？

从不既往使用（已停止）无规律摄入有规律摄入

21. 吸烟累计/持续时间

22. 当前吸烟频率

23. 最近一次吸烟时间

24. 您的咖啡因摄入状态是？

从不既往饮用（已停止）无规律摄入有规律摄入

25. 您的咖啡因主要来源有哪些？

咖啡茶能量饮料其他

26. 咖啡因累计/持续时间

27. 目前咖啡因饮用量

28. 最近一次咖啡因摄入时间为___，饮用量为___ml。

29. 您的饮酒状态是？

从不既往饮酒（已停止）无规律摄入有规律摄入

30. 饮酒累计/持续时间

31. 目前饮酒量

32. 最近一次饮酒时间为___，饮用量为___ml。

33. 当前是否空腹？

是否

34. 最近一次进食时间

35. 最近一餐食物/饮料

四、皮肤光型

36. 您天然的眼睛颜色最接近哪一项？

浅蓝/浅灰/浅绿蓝/灰/绿榛色/浅棕深棕棕黑/黑

37. 您天然的头发颜色最接近哪一项？

红/沙红金色/浅金栗色/深金深棕黑色

38. 未长期暴露于阳光部位的天然肤色最接近哪一项？

红润/很浅非常浅浅色/米色浅棕深棕

39. 未暴露部位是否容易出现雀斑？

很多较多少量偶尔无

40. 如果没有防晒，在阳光下停留较久，您的皮肤通常会怎样？

明显疼痛性红斑，可起泡/脱皮明显晒伤，随后脱皮有时晒伤很少晒伤从不晒伤

41. 日晒后，您的皮肤通常能晒黑到什么程度？

几乎不能晒黑仅轻微晒黑中等程度晒黑很容易晒黑很快变成深棕

42. 日晒数小时后，您的皮肤会明显变深吗？

从不很少有时经常总是

43. 您的面部皮肤对日晒通常有多敏感？

非常敏感较敏感一般较耐受基本无不适

44. 您最近一次较明显的日晒或人工紫外线暴露大约是什么时候？

3个月以前2–3个月前1–2个月前1个月以内2周以内

45. 近期，拟观察/测量的皮肤区域通常有多频繁暴露在阳光下？

从不很少有时经常几乎总是

五、其他疾病史

46. 您是否有以下其他疾病/病理情况？

无糖尿病慢性肾病睡眠呼吸暂停高脂血症/血脂异常甲状腺疾病贫血焦虑症慢性肺病神经系统疾病其他疾病

六、采集记录

47. 受试者到达时间

48. 受试者结束时间

49. 最大握力

50. 第一组