制病人治疗/检查前健康评估问卷（欧阳芊璐制）

尊敬的患者：

       您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷所收集的信息将被严格保密，仅用于医疗目的。

                                                                       主治医生：欧阳芊璐

                                                                               2026年10月7日

1. 基本信息
2. 姓名：________ 职业：________
3. 年龄范围：
4. 联系方式：________
5. 4.联系方式：________
6. 健康状况
7. 您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状？（请简要描述）
8. 您是否患有以下慢性疾病？
9. 您是否有过敏史？
10. 若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况：
11. 您是否正在服用任何药物？
12. 如果您正在服用药物，请列出药物名称和剂量：三、生活习惯
13. 您是否经常进行体育锻炼？
14. 您是否有吸烟饮酒习惯
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 已戒
吸烟
饮酒
15. 四、治疗/检查准备
16. 13.您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的？
17. 心理状况
18. 14.您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务？
19. 您对我们的调研方式的满意程度：________________
20. 您对我们的调研方式的满意程度：________________
21. 16.您对我们的调研方式的满意程度：________________
更多问卷 复制此问卷