2026年贵阳市第二十三中学学生返校前健康排查问卷
1. 姓名
2. 年级
七年级
八年级
九年级
3. 班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
4. 近7天是否干咳、咽痛、乏力、严重鼻塞流涕？
否
是
5. 近7天是否严重肌肉酸痛、关节痛？
否
是
6. 近7天是否呕吐、腹泻、腹痛？
否
是
7. 近7天是否确诊新冠、流感、基肯孔亚热等传染病？
否
是
8. 近7天是否与传染病确诊 / 疑似病例密切接触？
否
是
9. 同住家人是否发热、咳嗽等呼吸道症状或呕吐、腹泻等消化道症状？
否
是
10. 目前是否存在身体不适无法正常到校？
否
是
11. 是否承诺所填信息真实有效？
是
否
12. 如有不适具体病因是什么？（如无填无）
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