痛风

1. A1 您的性别：
2. A2 您的年龄：______年______月；（______周岁）
3. A3 A301 体重：______kg；A302 身高：______cm；
4. A4 居住地：
5. A5 婚姻状况：
6. A6 文化程度：
7. A7 工作情况：
8. A8 家庭人均年收入（元/年）：
9. A9 医疗保险：
10. A10 家族（近三代）有无痛风疾病史：
11. A11 吸烟史：
12. A12 饮酒史：
13. A13 您每周运动（达到靶心率：(170-180)-年龄，即您达到气喘吁吁（出汗）状态时的活动）次。
14. B1 首次症状出现时间：______年______月；病程：______年
15. B2 是否因痛风住过院：
16. B3 近一年痛风发作（复发）的次数：______次
17. B4 当前痛风发作：
18. B5 您痛风所处的临床分期：
19. B6 有无痛风石：
20. B7 疼痛关节数：______个
21. B8 肿胀关节数：______个
22. B9 最近一次血尿酸水平：______umol/L
23. B10 是否有伴随疾病？
24. B11 降尿酸治疗药物：
25. B12 有无使用低剂量的阿司匹林：
26. B13 近6个月药物使用情况（可多选）：
27. B1401 您的左脚第一跖趾关节疼痛程度：
28. B1402 您的右脚第一跖趾关节疼痛程度：
29. B1403 您的全身疼痛程度：
30. 标题
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.您平时会忘记服药吗？
2.您觉得遵医嘱服药很困难吗？
3.当病情发生变化时，您会自行增减药量或更换药物吗？
4.外出时，您会忘记随身携带药物吗？
5.您可以做到每天规律（定时定量进餐）饮食吗？
6.您平时会注意减少/避免高嘌呤食物（如肉类、海鲜等的摄入吗？
7.您平时会摄入足量（≥500g/d）的新鲜蔬菜吗？
8.您平时会控制富含果糖饮料（≤每月１杯果汁／可乐等）的摄入吗？
9.在疾病缓解期，您会坚持适当运动吗？（≥30min/d、≥5次／周，或≥2.5h/周；有氧运动：慢跑、游泳、打太极拳等）
10.在疾病缓解期，您会避免剧烈运动吗？（如快跑、打篮球等
11.您平时会注意避免突然受凉吗？（如避免吹冷风、注意局部保暖等）
12.您平时会尝试戒烟吗？（如减少吸烟量、≥1ｄ没吸烟）
13.您平时会注意避免被动吸烟吗？（如主动离开吸烟环境）
14.您会控制含乙醇饮料的摄入吗？（男性每天饮酒量红酒≤290ｍＬ，啤酒≤1000ｍＬ，白酒≤86ｍＬ；女性每天饮酒量红酒≤145ｍＬ，啤酒≤500ｍＬ，白酒≤43ｍＬ）
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