10月优质

1. 责任护士
工号
工龄（年）
本专科工龄（年）
照护天数
2. 责任护士学历
3. 责任护士层级
4. 患者
科室
床号
姓名
年龄
住院号
入科天数
5. 患者护理级别
6. 患者文化程度
7. 患者是否有医保
8. 护理级别与ADL评分及病情相符
  • 是
  • 否
  • 不适用

9. 患者的跌倒风险等级
10. 预防跌倒/坠床相关措施落实到位
  • 是
  • 否
  • 不适用
①床栏使用（高危患者床栏拉起，离床时放下）
②警示标识（床头、腕带高危标识一致）
③环境安全（地面干燥、无障碍物、光线充足）
④患者/家属宣教（起床三部曲、呼叫器使用）
⑤如何正确跌倒，自我保护措施 
⑥病人知晓预防跌倒相关要点（除了④、⑤）
11. 患者的压疮风险等级
12. 预防压疮相关措施落实到位
  • 是
  • 否
  • 不适用
①减压：高危及极高危患者使用减压工具（如气垫床、翻身枕、减压辅料、氨水垫等）                                              
②体位：活动受限者侧卧角度超过30度，悬空骶尾部；床头大于30°时，下肢抬高5°至10°；活动受限患者悬空足跟及内外踝。
③器械佩戴和固定正确，松紧适宜；可移动的器械定时更换器械位置
④避免各类导管、仪器连线、电极片、经皮血氧饱和度监测探头等置于身下，导致局部皮肤持续受压
⑤变换体位或搬动患者时无拖曳
⑥病人知晓预防压疮相关要点
13. 患者的VTE风险等级
14. VTE或出血防护相关措施落实到位
  • 是
  • 否
  • 不适用
①基础预防措施（早期活动、肢体抬高、足背屈伸运动）
②物理预防措施（弹力袜、间歇充气加压装置）
③药物预防措施（低分子肝素等，按时使用）
④出血观察（皮肤黏膜、穿刺点、二便、意识）
⑤药物预防禁忌时替代措施
⑥病人知晓VTE或出血防护相关要点
15. 患者是否需要管道管理
16. 管道维护相关措施落实到位
  • 是
  • 否
  • 不适用
①需要镇静的患者RASS及疼痛评分处于目标范围（RASS：浅镇静-2～+1 / 深镇静-3～-4）（疼痛：NRS＜4或BPS＜5或CPOT＜3）
②患者主诉无不舒适感，无主动拔管倾向
③中断镇静的气管插管患者如无约束须专人专护
④材料裁剪规范（尺寸、形状合适）；粘贴牢固
⑤导管预留长度充足，不影响患者翻身活动；固定方法规范（含二次固定/高举平台法）
⑥病人知晓管道相关要点
17. 患者是否需要气道管理
18. 实施气道管理护理措施
  • 是
  • 否
  • 不适用
①体位：床头摇高大于30度
②囊压表的压力正常
③气道湿化符合要求（加温加湿器开启）
④呼吸功能锻炼（比如缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽、呼吸训练器等）
⑤氧疗管理：氧流量、氧疗效果（患者症状、氧饱和度、血气分析等）、氧疗安全（用氧环境）
19. 患者是否需要约束
20. 约束相关措施落实到位
  • 是
  • 否
  • 不适用
①约束类型的选择：非一类管路的认知障碍患者（昏迷患者或肌力≤2级的患者除外）使用保护性约束；ECMO/气管插管患者/一类管路的认知障碍患者（昏迷患者或肌力≤2级的患者除外）使用限制性约束
②查看约束记录符合规范：每两小时记录与实际相符。
③皮肤保护：约束部位应给予皮肤保护；查看约束部位皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况
④方式：约束带/约束手套腕部松紧度以能容纳1～2横指为宜，避免压迫关节、血管、神经；约束带/约束手套的带子应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上；约束中宜使用床挡,病床制动并降至最低位
⑤功能保护：保持约束肢体的功能位及一定活动度，限制性约束约束后手臂抬高不超过30°
21. 患者是否需要睡眠干预
22. 责任护士实施睡眠支持护理措施
  • 是
  • 否
  • 不适用
①睡前护理：温水泡脚、放松训练、环境优化（光线、噪音、温度）等
②必要时药物辅助（医嘱开了镇静催眠药）
③患者自诉护理人员重视他的睡眠，积极帮助
23. 患者是否需要心理干预
24. 护士能有效落实心理护理相关措施
  • 是
  • 否
  • 不适用
①心理干预计划（体现患者问题和干预方法，必要时心理科会诊，有相关记录）
②心理干预实施交班或记录等备注 
③患者或家属自诉，经过护士帮助心情好转
25. 患者是否需要戒烟干预
26. 护士能有效落实戒烟相关措施
  • 是
  • 否
  • 不适用
①护士告知要戒烟
②护士发现抽烟会劝阻
③护士有告知如何戒烟
27. 患者是否需要营养干预
28. 护士能有效落实营养支持相关措施
  • 是
  • 否
  • 不适用
①营养干预计划：饮食类型、三餐搭配、进食量、进食方式、注意事项等
②进食协助（协助进食、观察进食情况）
③营养监测指标跟进（体重、白蛋白、血红蛋白）
29. 病人了解饮食及相关知识
  • 是
  • 否
  • 不适用

30. 患者是否需要运动干预
31. 护士能有效落实运动康复相关措施
  • 是
  • 否
  • 不适用
①康复评估（肌力、关节活动度、平衡能力）
②运动计划（运动项目、频率、强度、时间）
③康复实施（指导、运动过程监测）
④病人了解运动康复相关知识
32.
  • 是
  • 否
  • 不适用
病人了解疾病相关知识
病人了解用药目的和注意事项
病人了解检验检查注意事项和如何查询
病人了解术前/术后/出院相关健康宣教
病人了解治疗护理相关注意事项
33.
  • 是
  • 否
  • 不适用
1.护士知晓病人一般资料
2. 护士知晓病人近日病情进展及诊疗目标
3.护士知晓患者跌倒/坠床风险
4.护士知晓患者压疮风险
5.护士知晓患者拔管风险
6.护士知晓患者VTE风险
7.护士知晓病人检验/检查结果及意义
8. 护士知晓病人生命体征
9. 护士知晓病人各系统阳性体征
10. 护士知晓皮肤状况
11.护士知晓病人二便清况
12.护士知晓病人出入量情况
13. 护士知晓病人睡眠情况
14. 护士知晓病人心理评估情况
15. 护士知晓病人吸烟相关评估情况
16. 护士知晓病人饮食及营养评估情况
17. 护士知晓病人运动康复评估情况
18.护士根据评估结果提出疾病相关护理诊断
19. 提出的护理诊断与当下病情相符
20. 护士正确提出首优诊断
21.护士根据护理诊断提出护理目标
22.护士提出符合需要的护理计划
23.责任护士掌握病情观察重点
24.护士知晓病人用药情况
25.护士落实病人治疗护理情况
26.护士提供针对性的护理指导
27.护士知道相关并发症的应急处理
28.责任护士的工作职责/护士熟悉分级护理制度
29.护士汇报有良好条理性及专科性
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