病人治疗/检查前健康评估问卷(范静宇制)

尊敬的患者:您好!为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务,并保障您的安全与健康,我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题,您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况,并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷已通过医院伦理委员会审批。您提供的所有信息将严格保密,仅用于学术研究,不会影响您的正常诊疗。您有权拒绝填写或随时退出,无需任何理由。
1. 您的姓名:       您的职业:
2. 您的年龄范围
3. 您的性别
4. 您的联系方式
5. 您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状?请简要描述
6. 您是否患有以下慢性疾病?
7. 您是否有过敏史?
8. 若有过敏史,请描述过敏物质和反应情况
9. 您是否正在服用任何药物?
10. 如果您正在服用药物,请列出药物名称和剂量
11. 您是否经常进行体育锻炼?
12. 您是否有吸烟、饮酒习惯?
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 已戒
吸烟
饮酒
13. 您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的?
14. 您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务?
15. 您所在的省市区
16. 您对我们的调研方式的满意程度
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