病人治疗/检查前健康评估问卷（赖梓馨）

尊敬的患者:

您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷已通过XX医院伦理委员会审批（批件号:XXXX）。您提供的所有信息将严格保密，仅用于学术研究，不会影响您的正常诊疗。您有权拒绝填写或随时退出，无需任何理由。主治医生XXX2024年6月30日一、基本信息

2.年龄范围:

18岁以下18-30岁31-50岁51-70岁70岁以上

3. 1.姓名:_________ 职业:_________

3.性别:

男女

4.联系方式:

二、健康状况

5.您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状?（请简要描述）

6.您是否患有以下慢性疾病?

心脏病高血压糖尿病呼吸系统疾病消化系统疾病其他（请指定）:

7.您是否有过敏史?

是否

8.若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况:

9.您是否正在服用任何药物?

是否

10.如果您正在服用药物，请列出药物名称和剂量:

三、生活习惯

11.您是否经常进行体育锻炼?

每天每周几次偶尔从不

12.您是否有吸烟、饮酒习惯?

吸烟·偶尔·经常·已戒饮酒·从不

四、治疗/检查准备

13.您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的?

医生推荐朋友/家人介绍网络搜索其他（请指定）:

五、心理状况

14.您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务?

是否

六、其他

15.您所在的省市区:

16.您对我们的调研方式的满意程度:

请在此输入说明文字

请选择省份城市与地区:

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