留守儿童心理健康调查问卷

一、 基本信息（请根据实际情况在对应选项上打“√”）
1、你的性别:
2、你的年级:
3、你目前的留守状态是:
4、父母外出务工的时长:
5、你平时主要由谁照顾（监护人）:
6、你与父母联系的频率:
二、 心理健康核心量表（请根据你的真实感受，选择最符合的选项，并在相应位置打“√”）
评分标准:A、完全不符合，B、比较不符合，C、不确定，D、比较符合，E、完全符合。
1、 我经常感到孤独寂寞。
2、 遇到烦心事时，我常常觉得没有人可以倾诉。
3、 我经常担心父母在外面的安全。
4、 我觉得自己不如其他同学幸福。
5、我经常觉得别人在背后议论我。
6、我很难和同学建立起亲密的友谊。
7、我觉得老师很少关注到我。
8、我常常感到情绪低落，提不起精神。
9、遇到困难时，我容易紧张焦虑。
10、我觉得自己是有价值的，对自己有信心。
11、我对目前的生活感到满意。
12、当感到难过时，我能自己调整好情绪。
13、我愿意主动参加学校和班级的集体活动。
14、我会因为一点小事就大发脾气或与人冲突。
15、我有时会有逃学或不想上学的念头。
16、我经常沉迷手机或网络游戏，以此逃避现实。
17、我知道如何向老师或学校心理辅导室求助。
三、 开放性问题（选填）
(1)你最希望父母为你做的一件事是什么?
(2) 你觉得学校或社会可以做些什么来帮助像你这样的留守儿童?
【问卷结束】
再次感谢你的认真作答！祝你学习进步，生活开心！
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