退热类药品销售记录2
重点询问有无发热、关节痛、皮疹,本人及同住、同工作的人有无省内外(广州、云南等疫区)、国外回来,有以上情况告知其到中西医结合医院抽血检测。重点询问发热、关节痛、皮疹情况,并如实准确填写。
1. 药店名:
2. 购药日期
3. 姓名
4. 联系电话(不要出现空号错号,告知顾客配合接电话回访)
5. 身份证号(再次核实准确)
6. 住址
7. 有无发热
有
无
8.
症状或体征
皮疹/皮损
关节痛
肌肉酸痛、乏力
头痛
眼眶痛
鼻塞、流涕、咽痛
咳嗽咳痰
味嗅觉减退
呕吐、腹泻
其他症状体征
均无
9. 药品名
10. 用途
11. 使用者
自用
他用
12. 回访情况(购药后需回访)
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