银龄健行者老年慢性病运动健康管理项目调查问卷
亲爱的叔叔阿姨爷爷奶奶:您好!本次问卷是为了了解老年朋友的慢性病现状、日常运动习惯与社交生活情况,目的是用于优化科学运动管理互助陪伴健康服务方案。问卷全程匿名、答案无对错之分,请根据您的情况将最符合的情况勾选出来,所有信息仅用于项目研究与健康服务,严格保密、绝不外泄,填写大约3-5分钟,感谢您的支持与配合!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
3. 您目前居住情况
独居
仅与老伴同住
与子女或晚辈同住
养老机构居住
4. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中或中专
大专及以上
5. 您目前确诊的慢性病有哪些
高血压
2型糖尿病
高血脂
冠心病
骨关节病或关节炎
其他慢性病
暂无确诊慢性病
6. 您同时患有几种慢性疾病
1种
2种
3种及以上
无
7. 您日常慢病用药规律情况
每天按时规律服药
偶尔忘记服药
经常漏服
需要提醒
无需用药
8. 近半年您的身体活动能力
行动自如,可轻松外出散步、买菜
日常活动无碍,长时间行走稍感吃力,几乎不出小区
仅能室内缓慢活动,不便长距离外出
9. 近3个月是否因慢病不适就医或住院
是
否
10. 您平时是否有规律运动的习惯
每天坚持运动
每周3-5次
每周1-2次
基本不运动
11. 您单次运动的平均时长大概为
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
1小时以上
12. 您日常偏好的运动类型
慢走或散步
广场舞或健步操
太极或八段锦
简单拉伸、关节活动
器械轻锻炼
其他
13. 您运动过程中最担心的问题
担心血压或心率波动、身体受伤
没人陪同,独自运动不安全
不知道什么运动适合自己的身体
坚持不住,很难长期养成习惯
没有合适的运动场地或同伴
14. 是什么最能推动您坚持长期运动
改善血压、血糖等身体指标
和老伙伴一起组队、互相督促
有专业人员教正确运动方法
有小礼品、积分等鼓励奖励
15. 您平时能否熟练使用智能手机
完全不会使用
只会简单接打电话
会看视频、简单点按操作
可熟练使用各类软件、小程序
16. 您是否佩戴过智能手环或手表等监测设备
从未使用
用过,觉得太复杂看不懂
用过,能看懂心率、步数等简单数据
17. 您是否愿意使用便携式电子设备,监测每日心率、步数与健康状态
非常愿意
可以试试
不太愿意
18. 您平时监测血压、血糖等健康指标的频率
每天定时监测
每周2-3次
偶尔不舒服才测
基本不测
19. 您平时日常社交状态
经常和邻里朋友出门活动、聊天
偶尔和熟人碰面,社交较少
日常基本独处,很少社交往来
20. 您是否愿意加入社区老年互助运动小组,和同龄人一起结伴锻炼
非常愿意,很期待一起运动
可以尝试参与
不太感兴趣
21. 如果有大学生志愿者、社区热心老人陪同带领大家科学锻炼,您的态度是
非常欢迎,愿意全程参与
有空就会来参加
不想麻烦别人,不愿参与
22. 您是否希望获得免费、简单好懂的专属个性化运动健康指导
非常希望
无所谓
不需要
23. 什么样的奖励更能吸引您坚持运动打卡
鸡蛋、大米、粮油等日常生活必需品
免费健康体检、慢病咨询、理疗体验
社区专属荣誉证书、优秀榜样表彰
小纪念品、生活用品
24. 您是否愿意全程参与本项目为期12周的免费运动指导干预与随访
愿意全程完整参加
可以参加大部分环节
暂时不确定
不愿意参加
25. 您的子女是否支持或愿意帮助您使用电子设备进行健康监测
非常愿意
不太愿意
不愿意
26. 您对我们老年运动健康互助项目,还有什么意见、需求或建议?
27. 为便于后续回访、告知活动结果或收集后续反馈,请留下您的联系电话
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