老年人跌倒风险入户调查表

知情同意:您好！我们是上海中医药大学的学生，正在做一项关于老年人健康的调查，大约需要10分钟。您的参与是完全自愿的，信息将严格保密，仅用于学术研究。
第一部分:基础信息与健康状况
受访者姓名:
A1. 您的性别
A2. 您的年龄
A3. 民族
A4. 学历
A5. 主要居住方式
A6. 身高（厘米）
A7. 体重（公斤）
A8. BMI (kg/m²)
A9. 您平时有锻炼身体的习惯吗？
A10. 您主要做哪种锻炼?（可多选）
A11. 确诊慢性病（可多选）
A12. 长期服用药物（可多选）
A13. 您觉得老年人摔跤这件事，主要是:
A14. 是否存在视力问题
A15. 是否存在听力问题
第二部分:汉化版跌倒风险自评量表 (FRQ)
B1. 在过去的一年里我跌倒过。
B2. 为了安全，我使用（或被建议使用）助行器帮助行走。
B3. 有时候，我感到行走不稳定。
B4. 当在家行走时，为了保持平稳，我需要扶家具。
B5. 我担心跌倒。
B6. 我需要用双手帮忙才能从椅子上站起来。
B7. 我走路加快速度时感到困难。
B8. 我经常需要急用卫生间。
B9. 我的脚部感觉异常。
B10. 我吃的药有时会使我感到头晕或者使我更加疲倦。
B11. 我在吃一些帮助睡眠（或者改善心情）的药物。
B12. 我常常感到悲伤或抑郁。
第三部分:短版国际跌倒效能量表 (Short FES-I) 中文版
当您做以下活动时，您有多担心自己会摔倒?   
C1. 从穿衣服或脱衣服
C2. 洗澡、淋浴
C3. 从椅子上站起来或坐下去
C4. 上/下楼梯
C5. 拿高过头顶的东西，或捡地上的东西
C6. 上下斜坡或走不平的路面
C7. 去参加聚会或去邻居家串门
第四部分：中医体质分类与判定表（平和质）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（平和质）
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您精力充沛吗？
您容易疲乏吗？
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？
第四部分：中医体质分类与判定表
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（气虚质）
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您容易疲乏吗？
您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？
您容易心慌吗？
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（阳虚质）
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（阴虚质）
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您感觉身体、脸上发热吗？
您皮肤或口唇干吗？
您面部两颧潮红或偏红吗？
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（痰湿质）
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
您腹部肥满松软吗？
您嘴里有黏黏的感觉吗？
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（湿热质）
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）
您的阴囊部位潮湿吗？（限男性回答）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（血瘀质）
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您身体上有哪里疼痛吗？
您面色晦暗或容易出现褐斑吗？
您口唇颜色偏暗吗？
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（气郁质）
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
您容易精神紧张、焦虑不安吗？
您多愁善感、感情脆弱吗？
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（特禀质）
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您没有感冒时也会打喷嚏吗？
您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？
您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
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