初产妇产前分娩恐惧现状及影响因素调查问卷

尊敬的孕妈妈：您好！我们正在开展一项关于初产妇产前分娩恐惧现状及影响因素的调查研究。本问卷采用匿名方式填写，所有资料仅用于学术研究，严格保密，不会影响您的正常产检及医疗服务。请您根据自身真实感受作答，题目没有对错之分。感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息 请您根据实际情况填写以下基本信息，所有信息仅用于学术研究，严格保密。
1. 您的年龄是
2. 您的文化程度是
3. 您的婚姻状况是
4. 您目前的职业状态是
5. 您的居住地是
6. 您的家庭人均月收入是
7. 您的诊疗付费方式是
第二部分：产科相关资料 请您根据本次妊娠的实际情况填写以下内容。
8. 您目前的孕周是：________周
9. 此次妊娠是否为单胎妊娠
10. 此次妊娠是否在计划内
11. 您期望的分娩方式是
12. 您是否有流产史
第三部分：分娩恐惧评估 以下问题用于了解您对分娩的感受和想法。请根据您目前的真实感受，选择最符合的选项。每题有四个选项：从来没有、轻度、中度、高度。
13. 请根据您目前的真实感受，对以下各项描述进行评价
  • 从来没有
  • 轻度
  • 中度
  • 高度
我害怕分娩时的疼痛
我担心分娩过程中会出现意外
我害怕分娩时失去控制
我担心分娩时自己无法配合医护人员
我害怕分娩时出现大出血
我担心分娩时胎儿会出现危险
我害怕分娩时需要进行剖宫产
我担心分娩后身体无法恢复
我害怕分娩时被独自留在产房
我担心分娩过程中医护人员无暇顾及我
我害怕分娩时会阴撕裂或需要侧切
我担心分娩时间过长难以忍受
我害怕分娩时出现难产
我担心自己无法顺利生下宝宝
我害怕分娩时的陌生环境
我担心分娩后无法照顾好宝宝
第四部分：心理与社会支持 以下问题用于了解您在孕期的心理状态和社会支持情况，请根据您的真实感受作答。
14. 您对分娩过程的整体信心程度如何
15. 您对分娩相关知识的了解程度如何
16. 您的家人（尤其是配偶）对您的关心和支持程度如何
17. 您从医护人员处获得的孕期指导和心理支持程度如何
18. 您近一个月来的整体情绪状态如何
19. 您主要通过哪些途径获取分娩相关知识
第五部分：开放性问题 请您根据真实想法自由作答，您的意见对我们的研究非常重要。
20. 您对分娩最担心或最害怕的是什么？请具体描述。
21. 您希望医院或医护人员在产前为您提供哪些方面的帮助或支持？
22. 您提到对分娩有担心或害怕，能否具体说说这种恐惧感是从什么时候开始的？是什么事情或想法让您产生了这种感觉？
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