腰椎术前情况调查问卷
1. 性别
男
女
2. 年龄
3. 工作
4. 受教育程度
5. 术前腰部疼痛的平均程度(0分=无疼痛,10分=最剧烈疼痛,无法忍受)
0分(无疼痛)
1-2分(轻微疼痛,不影响日常活动)
3-4分(轻度疼痛,偶尔影响活动)
5-6分(中度疼痛,明显影响活动)
7-8分(重度疼痛,严重影响活动)
9-10分(剧烈疼痛,无法活动)
6. 术前腿部疼痛的平均程度(0分=无疼痛,10分=最剧烈疼痛,无法忍受)
0分(无疼痛)
1-2分(轻微疼痛,不影响日常活动)
3-4分(轻度疼痛,偶尔影响活动)
5-6分(中度疼痛,明显影响活动)
7-8分(重度疼痛,严重影响活动)
9-10分(剧烈疼痛,无法活动)
7. 疼痛性质
酸痛：肌肉酸胀，运动后常见
胀痛：里面发撑、发闷
绞痛：一阵阵拧着疼
隐痛：不太明显，但一直隐隐作痛
灼痛：火辣辣的，像烫伤
麻木
8. 疼痛持续时间
9. 行走
疼痛不影响行走
最多能走1000米
最多能走500米
最多能走100米
需借助拐杖行走
只能卧床，无法行走
10. 坐立时间
任意椅子，可久坐
合适椅子，可久坐
最多能坐1小时
最多能坐30分钟
最多能坐10分钟
完全不敢坐
11. 站立时间
可久站，疼痛不加重
可久站，疼痛加重
最多站立1小时
最多站立30分钟
最多站立10分钟
完全不敢站
12. 睡眠
夜间不会痛醒
偶尔会被痛醒
最多能睡6小时
最多能睡4小时
最多能睡2小时
完全无法入睡
13. 日常工作
正常参与，无疼痛
正常参与，疼痛加重
限制剧烈活动，其他正常
限制正常活动
仅能在家中从前少量活动
无法从事任何工作活动
14. 情绪
基本不影响情绪，能正常生活
开始烦躁、焦虑，注意力被疼痛占住，睡眠也会受影响
明显恐惧、易怒、绝望，疼到睡不着或痛醒，严重时伴心慌出汗
15. 最影响工作的因素是
16. 希望通过住院手术解决什么问题
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