2026年9月病案质控指标

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1. 病案号

2. 是否手术患者？

是否

3. 手术相关记录是否完整并且规范？

是否

4. 手术相关记录存在哪些缺陷？

手术医嘱缺陷术前小结或术前讨论有缺陷手术风险评估或安全核查有缺陷手术相关记录有缺陷手术同意书有缺陷麻醉相关记录有缺陷其他类型缺陷

5. 是否进行病理检查？

是否

6. 病理检查相关记录是否完整无缺陷

是否

7. 病理检查相关记录存在问题

缺病理报告首页未填病理诊断与病理号手术记录或操作记录中未描述送检情况病程记录中未记录病理报告与分析其他

8. 是否进行CT/MR检查？

是否

9. CT/MR相关记录是否完整？

是否

10. CT/MR相关记录存在何种缺陷？

缺相应检查报告单检查结果未在病程记录中记录与分析缺医嘱或医嘱不规范其他

11. 是否输血病历？

是否

12. 输血相关记录是否完整且无缺陷

是否

13. 输血相关记录存在缺陷？

输血医嘱不规范输血同意书缺陷输血申请、输血记录单缺陷输血疗效评价缺陷输血病程记录缺陷其他

14. 是否使用抗生素？

是否

15. 抗生素使用相关记录是否完整无缺陷？

是否

16. 抗生素使用相关记录存在何种缺陷？

特殊级别抗生素无申请或签字不完整抗生素使用医嘱不规范未在病程记录中记录使用抗生素原因及分析抗生素使用描述不规范，仅描述抗感染或抗炎治疗其他缺陷

17. 是否有不合理复制？

是否

18. 存在何种不合理复制？

入院记录现病史与首次病程记录雷同手术记录与术后首次病程记录复制粘贴病程记录雷同查房记录雷同出院记录存在复制不合理使用模版其他类型复制粘贴

19. 是否有植入物？

是否

20. 植入物相关记录是否完整？

是否

21. 植入物相关记录存在何种缺陷？

缺合格证或合格证不完整合格证张贴不规范手术记录中对植入物记录描述不规范其他

22. 是否进行细菌培养？

是否

23. 细菌培养相关记录是否完整且规范？

是否

24. 细菌培养相关记录存在何种问题？

医嘱不规范或缺少医嘱缺报告单病程记录未做相关记录其他

25. 上级医师查房记录是否完整并且规范？

是否

26. 上级医师查房记录存在那些问题？

未体现出三级医师查房查房记录格式不规范查房记录无内涵查房记录签字不完整其他

27. 知情同意书是否完整？

是否不涉及

28. 知情同意书存在哪些问题？

缺授权委托书或委托书填写不规范手术、操作、特殊诊疗同意书签字不完整或不规范缺相应同意书其他

29. 是否为化疗病历？

是否

30. 化疗相关记录是否完整无缺陷？

是否

31. 化疗相关记录存在何种缺陷

化疗医嘱缺陷病程中化疗记录缺陷化疗同意书缺陷其他缺陷

32. 是否为放疗病历？

是否

33. 放疗相关记录是否完整？

是否

34. 放疗相关记录存在何种问题？

放疗医嘱缺陷病程中放疗记录不完整治疗同意书缺陷其他

35. 是否为抢救病历？

是否

36. 抢救记录是否完整无缺陷？

是否

37. 抢救记录存在哪些缺陷

抢救医嘱缺陷抢救记录为及时完成抢救记录内容有缺陷其他

38. 是否为甲级病历

是否

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