2026玉溪市康乐营｜糖友免费报名登记表

亲爱的糖友您好！本次康乐营面向玉溪未成年 1 型糖宝（可由家长陪同）、成年 1 型糖友开放，为专属线下公益活动，活动包含控糖专家科普、病友才艺 / 控糖故事分享、互助交流、定制低糖午餐。填写本表单完成报名，我们收集的身份、健康、饮食信息仅用于定制餐食、统一购买当日活动意外险、现场医疗应急保障，所有信息严格保密，活动结束后统一加密存档。

*表单带 * 为必填项，其余可按需简略填写或不填，2 分钟即可完成，报名后将会有工作人员拨打电话核对信息。

请先选择您的参与身份，对应填写下方板块内容：
1. 参与身份
第一部分：通用基础信息（所有报名者必填，用于保险、联络建档）
2. 糖友姓名：
3. 性别：
4. 出生日期：
5. 糖友身份证号码：
6. 联系电话（本人常用手机号）：
7. 常住地址（区域即可）：
8. 到场同行人员：
同行人员信息收集（如有）
9. 同行人 1
姓名：
身份证号：
关系：
联系电话
第二部分：分人群健康信息（医护现场应急使用）

【未成年糖宝】填写

10. 确诊 1 型糖尿病时长（糖龄）：
11. 日常使用胰岛素类型：
12. 日常血糖状态：
13. 是否出现过酮症酸中毒：
14. 药物过敏（碘伏、胰岛素、葡萄糖等）：
15. 食物过敏（牛奶、鸡蛋、坚果、海鲜、小麦等）：
16. 其他病史 / 身体限制（哮喘、不可剧烈运动等）：
17. 日常随身应急糖分（可多选）：

【成年糖友】填写

18. 确诊 1 型糖尿病时长（糖龄）：
19. 日常控糖工具：
20. 日常血糖状态：
21. 是否出现过酮症酸中毒：
22. 药物过敏（胰岛素、碘伏、降糖相关药品等）：
23. 食物过敏：
24. 有无基础疾病、运动限制：
25. 常备应急升糖物资：
第三部分：餐饮特殊需求（提供低糖午餐专用）
26. 特殊饮食需求：
27. 是否要自备专属代餐、应急加餐：
第四部分：紧急备用联系人
28. 紧急联系人姓名（不同行家属 / 亲友）：
29. 紧急联系人电话：
30. 第五部分：活动知情与意愿确认
  • 同意
  • 不同意
是否同意主办方统一为本人及同行人员购买活动当日短期意外险：
影像授权：是否同意活动现场拍摄本人照片、短视频，仅用于项目简报、公益宣传（可拒绝）
31. 知悉说明：活动包含科普讲座、低强度互动、舞台展示环节；身体出现头晕、低血糖、疲惫等不适可随时停止活动，第一时间告知现场医护 / 工作人员
32. 是否愿意上台展示 / 分享？
第六部分：分享或舞台节目自愿报名摸底
33. 未成年家庭可选形式：
34. 成年糖友可选形式：
35. 节目预估时长：（    ）分钟
36. 舞台设备需求：
37. 本人承诺表单内所有身份、健康、饮食信息真实无误；活动全程自行 / 看护未成年糖宝，严格配合现场医护、社工、志愿者安排，身体出现不适第一时间主动报备。
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