双山子小学学生心理健康调查
1. 学生姓名
2. 性别
男
女
3. 出生日期
4. 民族
5. 班级
1.1
1.2
2.1
2.2
3.1
3.2
4.1
4.2
4.3
5.1
5.2
5.3
6.1
6.2
6.3
6. 家庭住址
7. 身体健康状况
很好
良好
普通
较差
8. 是否有过往病史
有
无
9. 共同居住的家庭成员
父亲
母亲
祖父
外祖父
祖母
外祖母
哥哥
姐姐
妹妹
弟弟
其他亲戚
10. 家庭组织结构
单亲家庭
重组家庭
留守家庭
无以上情况
11. 亲子关系
亲密
平和
冷淡
冲突
12. 请对以下学习和生活方面的情况进行评价
很好
较好
一般
较差
学习成绩
学习态度
考试心理
自控能力
睡眠状况
精神状况
业余活动
与同学关系
与老师关系
总体感觉
13. 是否经历过以下事件
校园欺凌
家庭暴力
有过对他人严重暴力行为
无以上事件
14. 请描述一下你最近的心情和感受，或者有什么想对老师和家长说的话。
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