中老年人身体健康状况调查问卷

尊敬的受访者：您好！本问卷旨在了解中老年人的身体情况、重大疾病及慢性疾病状况，用于训练测试前的调查评估。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况放心作答。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别是
2. 您的年龄段是
请选择
3. 目前您是否有锻炼习惯？
4. 您目前患有以下哪些慢性疾病
5. 您是否曾被确诊患有以下重大疾病
6. 请评价您近一个月内以下身体功能的状况
  • 很好
  • 较好
  • 一般
  • 较差
  • 很差
视力
听力
行走能力
睡眠质量
食欲
记忆力
7. 您对自己目前整体健康状况的满意程度
8. 您近一年内是否因身体原因住院治疗
9. 您是否定期进行身体检查
10. 您目前正在服用以下哪些类型的药物
11. 您对自身日常活动能力的评分是
12. 请评估您目前身体的疼痛程度
无疼痛(0)
剧烈疼痛(10)
13. 请描述您目前身体方面最困扰您的问题，以及您采取了哪些应对措施。
14. 您是否能独立完成穿衣、洗澡、购物和步行400米
更多问卷 复制此问卷