《家庭信息收集表》

《家庭信息收集表》


填写说明

家长你好,谢谢你愿意花时间填写这份表格。


这份表格是为了让我在深度梳理之前,尽可能全面地了解你家的情况。你填得越真实、越详细,我在咨询中就能越快找到核心卡点,帮你制定更精准的30天行动地图。


没有对错,没有标准答案。你只需要按照你观察到的、感受到的如实填写就好。

大概需要20-30分钟。找一个安静的时间,慢慢填,不着急。

所有信息我都会严格保密。


填写提示: 标注【单选】只选一项,【多选】可选多项,【填空】请如实描述。

1. 你的称呼 【填空】答:
2. 孩子的称呼 【填空】答:
3. 孩子的性别 【单选】
4. 孩子的年龄 【填空】答:
5. 孩子目前就读的年级 【填空】答:
6. 您有几个孩子 【单选】
7. 此次测评的是哪个孩子 【单选】
8. 您的工作职业?另一半的工作职业? 【填空】答:
9. 孩子0-6岁是谁带大的? 【填空】答:
10. 孩子的兴趣爱好 【填空】答:
11. 孩子的性格更偏向哪一种 【单选】
12. 孩子的整体状态更接近哪一种 【单选】
13. 孩子目前的成绩水平 【单选】
14. 孩子的心理素质如何 【单选】
15. 孩子跟老师的关系怎么样?老师一般怎么评价孩子? 【填空】答:
16. 孩子的社交表现 【单选】
17. 孩子朋友的情况 【单选】
18. 孩子目前的上学状态是 【单选】
19. 这种情况持续了多久 【单选】
20. 孩子是从什么时候开始出现“不想上学”的信号?(如:初二下学期开学后)【填空】答:
21. 在那个时间点前后,家里或学校有没有发生什么特别的事?(如转学、换班主任、被同学孤立、父母吵架、搬家等)【填空】答:
22. 孩子目前每天的作息大概是怎样的?(如:几点睡、几点起、白天做什么)【填空】答:
23. 孩子目前大部分时间在做什么 【多选】
24. 你提到上学相关话题时,孩子的反应是 【单选】
25. 孩子有没有说过不想上学的具体原因?如果有,是什么? 【填空】答:
26. 孩子最近的饮食情况怎么样 【单选】
27. 孩子最近的睡眠情况怎么样 【单选】
28. 孩子对电子产品的依赖程度 【多选】
29. 孩子在家会不会反锁房门 【多选】
30. 孩子在家会不会和父母一起同桌吃饭 【多选】
31. 父母在客厅时,孩子会不会来客厅走动 【多选】
32. 孩子在家会不会做家务 【多选】
33. 孩子更喜欢待在家里,还是和同伴在外面 【多选】
34. 孩子有没有说起过同学不好、老师不好 【多选】
35. 孩子面对考试的心态怎么样 【多选】
36. 孩子面对学习是什么态度 【多选】
37. 孩子抱怨最多的是什么 【多选】
38. 孩子是否还愿意出门 【单选】
39. 孩子是否愿意和家里人说话 【单选】
40. 孩子目前的情绪状态,更接近哪一种 【单选】
41. 孩子是否说过以下这些话 【多选】
42. 孩子是否有过自伤行为(如划伤、撞头等) 【单选】
43. 孩子是否被医院诊断过以下情况 【多选】
44. 孩子目前和谁一起住 【多选】
45. 家里主要照顾孩子的人是 【多选】
46. 你和孩子爸爸的关系如何 【单选】
47.孩子和爸爸的关系如何【单选】
48. 你教育孩子的方式是什么?另一半的教育方式是什么? 【填空】答:
49. 另一半跟你的教育理念一致吗 【单选】
50. 孩子爸爸对“孩子不上学”这件事的态度是 【单选】
51. 因为孩子上学的问题,夫妻之间有没有产生过矛盾 【单选】
52. 家里谁说话对孩子最管用 【单选】
53. 你平时和孩子的沟通频率是 【单选】
54. 你和孩子因为上学的事,发生冲突的频率是 【单选】
55. 当你和孩子沟通时,最常出现的状况是 【单选】
56. 跟孩子最容易因为什么出现冲突 【多选】
57. 孩子对你的态度 【单选】
58. 你对孩子学历的期待 【多选】
59. 你平时对孩子的陪伴情况 【单选】
60. 你和孩子的沟通方式偏向哪一种 【单选】
61. 你和孩子的相处方式更接近 【多选】
62. 孩子最抗拒和你聊的话题是什么 【多选】
63. 孩子有没有比较信任的人 【单选】
64. 你觉得目前和孩子相处最大的问题是什么? 【填空】答:
65. 你之前为了孩子的事,尝试过哪些方法 【多选】
66. 这些方法中,哪些有一点效果?哪些完全没用? 【填空】答:
67. 你有没有为此花过钱?大概花了多少 【单选】
68. 之前找过的咨询师或机构,让你最不满意的地方是什么? 【填空】答:
69. 你现在最希望解决的问题是什么(最多选3个) 【多选】
70. 你希望通过这次服务,达到什么样的效果? 【填空】答:
71. 你还有什么想提前告诉我的情况?或者有什么特别想问的问题? 【填空】答:
72. 你目前的工作状态 【单选】
73. 你的情绪管理情况 【单选】
74. 你最近的焦虑程度,自己打几分(1-10分,10分最严重) 【单选】
75. 你最近的睡眠和身体状态如何 【单选】
76. 你身边有人能真正理解你、支持你吗 【单选】
77. 你目前最希望得到的帮助是 【单选】
78. 如果30天后孩子还没回学校,但你和孩子的关系变好了一些,你觉得这算成功吗 【单选】
79. 你觉得自己目前最大的困难是什么? 【填空】答:
80. 你希望我在这次服务中,最优先帮你解决什么问题? 【填空】答:
81. 你希望30天后,你和你家最大的变化是什么? 【填空】答:

——到这里就填完啦——

谢谢你认真填完这份表格。

你填的每一个字,我都会认真看。接下来,我们一起一步一步来

                                                                                       ——雨亭


备注:

本表仅用于家庭教育参考,不构成心理诊断或医疗建议。

如孩子出现自伤、自杀倾向或严重情绪障碍,请立即寻求专业精神科医生或心理咨询师的帮助。

你填写的所有信息,我都会严格保密。

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