个人体质与减脂需求调研问卷
您好！本问卷旨在了解您的身体状况、生活习惯及减脂需求，以便为您提供更科学的健康管理建议。所有信息仅用于健康评估，请根据实际情况如实作答。感谢您的参与！
1. 您的姓名
2. 您的性别
男
女
3. 联系方式
4. 基本信息
年龄
身高（cm）
当前体重（kg）
目标体重（kg）
当前腰围（cm）
目标腰围（cm）
5. 曾经使用过什么方法减肥/减脂？
从来没有
节食
按摩
针灸
健身房力量训练
有氧运动（跳操、跳舞、跑步、游泳等）
药物（减肥药、减肥茶等）
手术（切胃、抽脂等）
其他（请注明）
6. 过往减脂效果如何？
没有效果
产生副作用
中途中断放弃
受经济因素限制
缺乏信心
家人反对
减重后反弹
其他
7. 您目前正在使用的保健品/减脂相关产品
8. 减脂/调整体态的主要原因
改善身体健康
提升外貌形象
增加自信心
其他（请注明）
9. 如果用1-10分表示您想要改变身体状态的决心（1=不想改变，10=必须要改变），您打几分？
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
10. 您认为造成肥胖或亚健康的原因？
产后因素
药物影响
遗传
内分泌失调
便秘
熬夜
情绪困扰
三餐不规律
暴饮暴食
喜爱甜食/油炸食物
食欲不佳
其他
11. 饮食习惯 - 用餐时间
早餐时间
上午加餐时间
午餐时间
午后加餐时间
晚餐时间
晚间加餐时间
12. 饮食习惯 - 食物种类
早餐
上午加餐
午餐
午后加餐
晚餐
晚间加餐
13. 一天中最饿的时间段
14. 每日饮水量大约多少ml？
15. 饮料习惯
白开水、矿泉水
常喝含糖饮料（可乐、瓶装果汁等）
常喝无糖饮料（零度可乐、元气森林等）
常喝咖啡 / 茶
常饮酒
其他（请注明）
16. 定期运动频率
从不运动
1-2次/月
1-2次/周
3次及以上/周
17. 通常进行的运动类型
跑步、登山类户外运动
各类球类运动
健身房训练
健身操、瑜伽等
其他（请注明）
18. 每次运动时长
30分钟以内
30-60分钟
60-120分钟
120分钟以上
19. 运动对饮食的影响
会尽量选择健康饮食
食量会增大
会刻意减少热量摄入
影响并不大
20. 是否有运动损伤史
无
有（请在下方注明受伤部位及情况）
21. 请注明受伤部位及情况
22. 运动偏好
喜欢的运动
排斥的运动
23. 您对自身身材评价
偏胖，希望局部减重
身材正常，但希望变得更完美
偏瘦，希望增肌提升健康状态
已经是理想状态
24. 生活习惯-排便情况
排便频次（多久一次）
是否便秘
25. 每日睡眠时间
8小时以上
6-8小时
4-6小时
4小时以下
26. 睡眠质量
好
一般
不好
27. 食物过敏情况
无
有（请注明）
28. 请注明过敏食物
29. 健康风险筛查
高血压
心脏病
哮喘/呼吸困难
高血脂
高血糖
痛风/高尿酸
骨骼或关节损伤
其他
30. 目前是否在服用药物
无
有（请注明药物名称与用途）
31. 请注明药物名称与用途
32. 医生建议忌口哪些食物？
无
有（请注明）
33. 请注明忌口食物
34. 是否孕期/哺乳期
否
是
35. 近期身体有无疼痛部位？疼痛持续多久、诱因是什么？
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