国庆假期后学生返校安全情况调查问卷
各位家长：
您好！为全面排查学生假期身心安全隐患，精准掌握学生假期状态，保障学生平稳、安全返校，特开展本次问卷调查。本问卷信息严格保密，仅用于学校安全管理与学生关怀，请您如实客观填写，感谢您的配合！
1. 学生姓名
（此项可以不填）
2. 学生年级
七年级
八年级
九年级
3.
孩子假期手机、平板等电子产品自控情况
自控力良好，可自主控制使用时长
偶尔沉迷，家长提醒后可及时停止
自控力较差，频繁玩手机，劝说无效
严重沉迷，整日沉迷网络、游戏、短视频
4. 孩子假期是否保持规律作息、按时睡觉
作息规律，每晚按时早睡
偶尔晚睡，整体作息正常
经常晚睡，作息混乱
5.
孩子假期是否有通宵熬夜、整夜不睡的行为
无
偶尔1次
多次出现
6.
孩子目前是否存在异常疾病或身体不适（含哮喘、心脏病、过敏、心理情绪疾病、突发不适等）
是
无任何异常
7. 请填写具体异常情况
8.
近期家庭亲子关系状态
关系和睦，沟通顺畅
偶有小矛盾，不影响相处
矛盾较多，经常争吵
关系紧张，缺乏沟通、长期冷战
9.
孩子假期是否有学习计划并自主落实
有清晰计划，自主完成学习任务
需家长督促，可基本完成学习任务
无任何学习计划，拖延懈怠
抵触、抗拒学习，拒绝完成作业
10.
孩子返校前有无情绪异常、行为反常、安全隐患等需要学校重点关注的情况
有
无
11. 请填写具体异常情况
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