大石街社区卫生服务中心食品安全调查初筛及预约单
1. 您的姓名：
2. 请输入您的手机号码：
3. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 在过去12个月内，食用过多少种以下食物？（煲汤泡饮等也算）
5.
过去
12个月内，是否有过即食生制水产品消费习惯？如生腌鱼虾等
是
否
6.
家里是否有冰箱？
有
无
7.
需参与关于食品安全的免费身体检测，血液检查与尿液检查，是否愿意
是
否
8.
调查时间为上午8:00~10:30，能到现场参与调查的时间？可多选，时间尽早为佳（我们会提前电话或短信告知具体时间）
10月15日
10月16日
10月19日
10月20日
10月21日
10月22日
10月23日
时间均可
9. 可接受的调查形式是？
来社区医院现场调查
上门调查
10. 家庭住址：
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