个人健康调查问卷

尊敬的女士 / 先生:您好!感谢您参与本次健康档案采集。本问卷由健康管理师为您建档使用,旨在全面了解您的健康状况与生活习惯,以便为您制定个性化的健康管理方案。问卷采用匿名方式,所有信息仅用于健康评估,我们将严格为您保密。填表说明:本问卷共分为「基本信息」和「主体条目」两大部分,共 8 个维度、约 40 个条目。请选择符合您情况的选项;若某题选项不适用或您不愿作答,可留空,不会影响后续评估。填写约需 10-15 分钟,请您根据自身近半年来的实际情况作答。问卷完成后,健康管理师将为您计算主要风险指标,并在「结束语」部分反馈初步结论。
基本信息
1. 姓名
2. 您的性别
3. 您的年龄段
4. 您目前所在的省份和城市
5. 您目前的婚姻状况
6. 您目前的职业状态
主题条目
7. 您对自己目前的整体健康状况评价如何
8. 请根据您近一个月的实际情况,评价以下健康相关行为的发生频率
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
保证充足睡眠
进行体育锻炼
按时吃三餐
摄入蔬菜水果
感到压力或焦虑
久坐不动
9. 您目前存在以下哪些健康困扰
10. 手术史
11. 您平均每天的睡眠时长大约是多少
12. 您平均每周进行体育锻炼的频率是
13. 您通常通过哪些方式获取健康方面的知识
14. 请评价您在以下健康管理方面的重视程度
  • 很不重视
  • 不太重视
  • 一般
  • 比较重视
  • 非常重视
饮食营养搭配
规律作息
定期体检
心理健康调节
运动锻炼
15. 您对自己管理个人健康能力的信心程度如何
16. 您对目前所获得的健康医疗服务满意度如何
17. 请根据您认为对健康影响的重要程度,对以下因素进行排序
18. 请对您当前的生活质量进行评分
完全不满意(0)
非常满意(100)
19. 请描述一下您在保持健康方面遇到的最大困难是什么
20. 您对未来改善自身健康状况有什么计划或期望
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