荔园中学学生身心健康及思想状态排查问卷

本问卷用于校内学生隐患排查、台账登记，信息严格保密，仅用于学校内部教育帮扶、家校沟通，请老师如实填写。

1. 填写教师

2. 学生所在班级

请选择

3. 学生姓名

4. 该生姓名

男女

5. 该生家庭情况

正常家庭，父母感情和睦父母感情不合但未离异单亲家庭祖辈或亲属抚养其他

6. 排查日期

7. 该生目前存在的主要问题为

交通违规问题心理健康问题身体健康问题品行问题（含意识形态）

8. 该生交通违规具体表现为

不遵守交通规则（如闯红灯、横穿马路等）骑电动车（滑板车）到校家长电动车接送，未佩戴头盔其他

9. 是否已对该生进行教育并告知监护人

已教育已告知已教育未告知未教育已告知未教育未告知

10. 该生情绪状态整体情况

情绪稳定，心态积极长期低落、沉默寡言、不愿交流焦虑、烦躁、容易紧张自卑、敏感叛逆抵触，对抗老师、家长管理情绪极端，喜怒无常其他

11. 该生是否存在自残行为

无任何自残行为学生自述出现过自残念头，无实际行为有轻微自残行为（如划手、掐自己、撞墙等）频繁自残，行为严重，需紧急干预

12. 该生是否存在暴力或攻击性行为

无暴力行为，性格平和偶尔冲动、发脾气、口头辱骂他人存在肢体冲突、殴打同学、摔砸物品长期欺凌、霸凌他人，暴力倾向严重其他

13. 该生是否存在厌学或弃学心理

无厌学情绪，正常参与学习偶尔不想上课、偷懒拖沓频繁逃课、请假、拒绝上学明确表示放弃学习，拒绝参加学校集体活动

14. 心理问题补充说明

15. 该生日常身体健康状况

身体健康，无慢性疾病、无不适症状偶尔感冒、轻微不适，不影响正常上课存在慢性疾病（哮喘、胃病、过敏、心脏病等）身体虚弱，频繁请假就医，影响学习生活

16. 该生是否存在不良生活习惯或健康问题

视力严重下降、高度近视肥胖或偏瘦，体态异常睡眠严重不足、上课频繁犯困饮食不规律、挑食、暴饮暴食脊柱侧弯、驼背等体态问题无以上问题其他身体问题

17. 该生是否存在突发受伤或意外情况

无任何受伤、意外情况近期轻微磕碰受伤，已恢复存在未愈合伤口、伤病，需持续关注重大身体伤病，需特殊照料

18. 身体健康问题详细说明

19. 该生思想价值观整体状态

三观端正、积极向上、尊师守纪、爱国爱家思想略有松懈，偶尔违反校规校纪价值观偏差，存在消极、偏激想法思想问题突出，言论消极负面、抵触正向教育

20. 该生是否存在不良网络思想或行为

无不良网络行为，合理使用电子产品沉迷手机、游戏、短视频等网络娱乐浏览不良、低俗、负面网络信息传播负面言论、网络谣言盲目跟风不良网络风气、饭圈文化其他网络思想问题

21. 该生纪律与品德行为情况

遵守校规校纪，品德良好迟到、早退、旷课、逃课撒谎、偷窃顶撞师长抽烟喝酒男女交往过密拉帮结派、聚众闹事其他

22. 意识形态及思想问题详细说明

以下部分为综合评估，请结合以上信息进行整体判断。

23. 该学生整体风险等级判定

无风险：状态正常，无需特殊关注低风险：轻微问题，日常留意引导即可中风险：问题较明显，需家校沟通、重点帮扶高风险：问题严重，需立即干预、上报处理

24. 具体情况总述及处理措施

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