2026年农村地区流感疫苗接种 受种者/监护人调研问卷

调查地区:
问卷编号（调查单位编码12位+受种者顺序号2位）:
调查对象类型:
受种者姓名:
填表人/监护人姓名:
与受种者关系:
填表人性别:
调查员:
调查员联系方式:
调查时间:
一、基本情况
11. 1. 受种者年龄:____岁
2. 受种者性别:
3. 受种者居住地:
4. 受种者户籍:
5. 受种者文化程度（老年人回答）:
6. 受种者职业（老年人回答）:
17. 7. 受种者年级（中小学生回答）:____年级
8. 家庭年收入:
9. 受种者是否参加基本医疗保险:
10.受种者是否属于医务人员:
11.受种者是否有慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病等基础疾病?
12.受种者是否曾被告知为流感疫苗重点推荐人群?
13.受种者是否属于留守/流动/独居/行动不便人群?
二、流感疫苗接种情况
1. 2025—2026年流感季（2025年7月—2026年6月），受种者是否接种流感疫苗?
1.1 如接种，接种剂次:
1.2 最近一次接种时间:
1.3 疫苗来源:
2. 2026—2027年流感季（2026年7月至今），受种者是否接种流感疫苗?
2.1 如接种，接种剂次:
2.2 最近一次接种时间:
2.3 疫苗来源:
2.4 接种地点:
三、政策知晓与信息获取
1. 您是否知晓2026—2027流感季农村地区“一老一小”流感疫苗免费/补贴政策?
2. 您主要通过哪些渠道了解流感疫苗接种信息?
3. 您最信任的流感疫苗科普信息渠道是?（单选题）
4. 您是否收到过接种单位、学校、社区或村委会的接种通知/提醒?

四、认知与态度

  • 非常不同意
  • 比较不同意
  • 一般
  • 比较同意
  • 非常同意
认为流感对老年人/中小学生健康威胁很大
认为流感疫苗是安全的
我认为流感疫苗是有效的
我担心接种流感疫苗会有严重不良反应
我认为身体好，不需要接种流感疫苗
如果医生推荐，我会更愿意接种
如果免费，我会更愿意接种
如果学校统一组织，我会更愿意让孩子接种
如果提供上门接种，我会更愿意让老人接种
我周围很多人没有接种流感疫苗
五、接种障碍因素【未接种者必答，已接种者填写当时遇到的困难】
1. 您认为以下哪些因素影响了受种者接种流感疫苗?

2. 请您对以下障碍的严重程度进行评分（1=完全不严重，5=非常严重）。

  • 完全不严重
  • 不严重
  • 一般
  • 严重
  • 非常严重
信息障碍：不知道政策、地点、时间
信任障碍：担心安全性、有效性
风险认知障碍：认为流感不严重、身体好
服务障碍：预约难、排队久、接种点远
行动障碍：行动不便、交通困难、没人陪同
组织障碍：学校未组织、社区未通知、医生未推荐
社会障碍：家人意见不一、周围人不接种
政策障碍：免费政策不清楚、供应不足
六、促进因素【已接种者或愿意接种者填写】
1. 以下哪些因素促进了受种者接种流感疫苗?

2.以下措施对促进受种者接种流感疫苗的作用如何？（1=完全没作用，5=作用很大）

  • 完全没作用
  • 没作用
  • 一般
  • 有作用
  • 作用很大
免费/补贴政策
医生推荐/疫苗处方
学校统一组织入校接种
社区集中接种
上门接种
家庭医生通知
简化预约
延长接种时间/周末专场
七、干预偏好与建议
1. 您最希望优化哪些流感疫苗接种服务?
2. 您对流感疫苗接种工作还有哪些意见和建议?
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