填表时间：2026 年 9 月 日。
第几次来我院住院？
您是否知道您住院的病房开展了“优质护理服务”
您的护理级别是？
等您来到病房时，您对护士的接待是否满意？
入院介绍(主管医生、护士环境与设施及其他)？
您在住院期间，您对该病房护士的服务态度？
在您需要护士帮助时护士是否能够迅速到床边？
护士是否定时巡视病房？
护士对静脉输液的巡视(查看液体，询问病人)？
您对护士的护理操作技术？
您对检查，治疗或手术前护士对相关注意事项的解释宣教？
您对用药的指导(药物作用，服药时间及注意事项等) ？
当您过不一定在床，生活不能自理时，您对护士为您完成的生活护理(翻身、扣被、洗头擦浴等) ？
护士在进行各项护理操作时，是否先征求您的同意 ？
护士在进行各项护理操作时，是否注意保护您的隐私 ？
您对出院指导满意度(药物、饮食、康复、复诊等)？
护士长与护士是否能够及时回应您的投诉或疑问？
您对病房护理工作的总体印象？
您最满意的护士？
您最不满意的护士？
您的意见或者建议？