学生学习与生活情况调查问卷
填写说明:本问卷用于班主任了解同学们近期的学习、生活和需要的帮助,不是考试,没有标准答案。请根据最近两周的实际情况填写;部分题目涉及个人感受,如不愿回答可选择“暂不回答”。问卷信息仅在必要范围内用于关心和支持;如涉及安全风险,老师可能需要按学校规定寻求专业支持。
1. 1. 你的班级是?____
2. 2. 你的姓名是?(可选)____
3. 3. 最近两周,你对目前学习节奏的适应情况如何?
很适应
基本适应
有些吃力
很难适应
暂不回答
4. 4. 最近一段时间,你的学习状态或成绩是否有明显变化?
进步
基本稳定
有所下降
波动较大
不确定
5. 5. 目前学习上最困扰你的是什么?
听课困难
作业压力
考试焦虑
学习动力不足
时间安排
没有明显困扰
其他
6. 6. 最近两周,你的睡眠情况如何?
睡得较好
偶尔睡不好
经常睡不好
暂不回答
7. 7. 最近两周,你的心情总体如何?
大多愉快平稳
偶尔低落或烦躁
经常低落、紧张或烦躁
说不清
暂不回答
8. 8. 最近两周,身体不适或情绪困扰是否影响学习和日常生活?
基本没有
偶尔影响
经常影响
影响很大
暂不回答
9. 9. 当感到难受或压力大时,你通常会怎么做?
找朋友倾诉
找家人或老师
运动或兴趣活动
自己调整
刷手机或玩游戏
不知道怎么办
其他
10. 10. 在学校里,你是否有可以信任、愿意说心里话的人?
有
有但不常交流
暂时没有
暂不回答
11. 11. 最近两周,你与同学或朋友的相处情况如何?
融洽
偶尔有摩擦
经常发生矛盾
感到被排斥或孤立
暂不回答
12. 12. 如果在学校遇到困难,你觉得能找到老师或其他成年人帮助吗?
能
不确定
不能
暂不回答
13. 13. 近三个月是否发生过让你明显烦恼或难过的事情?
学业或考试压力
与朋友发生矛盾
家庭关系变化
亲友疾病或离世
经济或生活困难
环境变化
没有
其他
暂不回答
14. 14. 如果有上述事情,它现在对你的影响如何?
已基本缓解
偶尔还会难受
仍然困扰我
不适用
暂不回答
15. 15. 上学日,你平均每天用于娱乐的手机或网络时间大约是?
少于1小时
1—2小时
2—4小时
4小时以上
不方便估计
16. 16. 手机、短视频或网络游戏是否影响你的睡眠、学习或与人相处?
没有
偶尔
经常
影响明显
暂不回答
17. 17. 你与目前主要照顾你的家人相处得如何?
比较融洽
偶尔有分歧
经常有矛盾
很少交流
暂不回答
18. 18. 家中是否有一个你遇到困难时愿意求助的人?
有
不确定
没有
暂不回答
19. 19. 目前家庭或生活安排是否给你造成明显压力?
没有
有一点
压力较大
暂不回答
20. 20. 如果学校可以提供支持,你最希望获得什么?
学习方法指导
情绪与压力调适
同伴关系帮助
家校沟通协调
生活困难支持
暂不需要
其他
21. 21. 你希望班主任近期找你单独聊一聊吗?
希望
都可以
暂时不需要
暂不回答
22. 22. 还有什么是你希望老师知道、但前面没有问到的?(选答)____
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