老年慢病自我管理能力调查问卷
匿名评估，用于健康管理，仅了解日常慢病管理行为，所有信息保密
1. 您是否能够记住每天按时服用降压、降糖药物?
A 完全可以，从不漏服
B 偶尔忘记，一个月1-2次
C 经常忘记，每周都会漏
D 需要家人提醒才吃药
2. 您平时监测血压/血糖的频率?
A 每周≥3次，做好记录
B 每周1-2次，偶尔记录
C 只有不舒服的时候才测
D 几乎不测
3. 当血压或者血糖数值明显偏高时，您一般怎么做?
A 及时联系医生，听从医嘱调整
B 自行多加药量
C 多休息一下，观察看看
D 不予理会
4. 您可以坚持控制低盐、低糖饮食吗?
A 长期坚持，严格控制
B 大部分时间可以，偶尔放开吃
C 很难坚持，经常吃重油甜食
D 完全不控制饮食
5. 您能按计划进行规律运动（散步等）吗?
A 每周坚持5天以上
B 每周2-4天
C 想起来才动一动
D 基本不运动
6. 您知道高血压、糖尿病会带来哪些并发症吗?
A 清楚多种并发症
B 知道一点点，了解不多
C 完全不清楚
7. 身体出现头晕、乏力这类不适，您会第一时间就医吗?
A 立刻去医院/咨询医生
B 先在家休息观察，不好再就医
C 能忍就忍，尽量不去医院
8. 您是否定期到医院做慢病复查?
A 按时复查，从不拖延
B 偶尔推迟复查时间
C 只有难受了才去医院复查
D 几乎不复查
9. 慢病带来的身体不适，会不会影响您日常的心情?
A 几乎不影响，心态稳定
B 偶尔焦虑担心
C 经常担忧、情绪低落
D 长期压力很大
10. 您学习慢病相关健康知识（饮食、运动）的意愿?
A 愿意主动学习，多了解
B 有人讲解就听听，不会主动查
C 不想学习，觉得麻烦
11. 在管理高血压、糖尿病这件事上，您遇到最大的困难是什么?
12. 您希望健康管理师为您提供哪些帮助?
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