针对姜丽调查问卷
1.姓名
2.性别
男
女
3.出生日期
4.年龄
5.身份证号
6.民族
7.婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
8.血型
A型
B型
AB型
O型
不详
9.文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
10.职业状态
在业
退休
灵活就业
其他
11.医疗费用支付方式
城镇居民基本医保
城镇职工医保
新农合
商业保险
自费
其他
12.联系电话
13.常住地是否户籍所在地
是
否
14.常住地类型
城市
农村
15.常住地
16.药物过敏史
青霉素
磺胺类
头孢类
其他
无
17.是否接触化学品、有毒物质或射线
无
有
18. 饮酒情况【单选】
A. 不喝
B. 偶尔
C. 经常
D. 每天
19. 吸烟情况【单选】
A. 从不吸烟
B. 已戒烟
C. 现在吸烟
20. 若已戒烟/现在吸烟，请填写吸烟年限、每日量、戒烟时间
21. 运动频率
A. 几乎不运动
B. 每周1—2次
C. 每周3—5次
D. 每天
22. 运动类型
A. 散步
B. 太极
C. 广场舞
D. 家务
E. 其他
23. 每次运动时间
A. <10分钟
B. 10—30分钟
C. 30—60分钟
D. >60分钟
24. 清淡饮食频率
A. 每天
B. 每周4—6天
C. 每周1—3天
D. 几乎不
25. 每日盐摄入量
A. <5g
B. 5—10g
C. >10g
D. 不知道
26. 每日油摄入量
A. <25g
B. 25—30g
C. >30g
D. 不知道
27. 甜食、水果摄入
A. 很少
B. 偶尔
C. 经常
D. 每天
28. 睡眠时长
A. <6小时
B. 6—7小时
C. 7—8小时
D. >8小时
29. 睡眠情况
A. 无异常
B. 打鼾
C. 憋醒
D. 白天嗜睡
30. 心理情绪
A. 平稳
B. 偶尔紧张
C. 经常紧张
D. 情绪低落
31. 跌倒风险
A. 无
B. 蹲起眼前发黑
C. 需扶墙
D. 有跌倒史
32. 疫苗接种
A. 流感疫苗
B. 肺炎疫苗
C. 带状疱疹疫苗
D. 未接种
33. 是否患高血压
A. 无
B. 有
34. 高血压确诊时间
35. 高血压用药
36. 是否患糖尿病
A. 无
B. 有
37. 糖尿病类型
A. 1型
B. 2型
C. 妊娠糖尿病
D. 其他
38. 糖尿病确诊时间
39. 糖尿病用药
40. 用药依从性
A. 按时服药
B. 偶尔漏服
C. 经常漏服
D. 自行停药
41. 手术史
A. 无
B. 有
42. 严重外伤史
A. 无
B. 有
43. 输血史
A. 无
B. 有
44. 低血糖史
A. 无
B. 有
C. 不清楚
45. 父亲疾病史
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 脑卒中
D. 冠心病
E. 肿瘤
F. 无
G. 其他
46. 母亲疾病史
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 脑卒中
D. 冠心病
E. 肿瘤
F. 无
G. 其他
47. 兄弟姐妹疾病史
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 脑卒中
D. 冠心病
E. 肿瘤
F. 无
G. 其他
48. 子女疾病史
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 脑卒中
D. 冠心病
E. 肿瘤
F. 无
G. 其他
49. 遗传病或身体缺陷
A. 无
B. 有
50. 家族肿瘤史
A. 乳腺癌
B. 卵巢癌
C. 结直肠癌
D. 子宫内膜癌
E. 其他
F. 无
51. 厨房排风设施
A. 油烟机
B. 换气扇
C. 烟囱
D. 无
52. 做饭燃料
A. 天然气
B. 液化石油气
C. 电
D. 柴火
E. 其他
53. 饮用水
A. 自来水烧开
B. 桶装水
C. 净水器过滤
D. 其他
54. 厕所类型
A. 马桶
B. 蹲便器
C. 其他
55. 家中宠物
A. 无
B. 有
56. 最近血压
57. 身高
58. 体重
59. 腰围
60. BMI【填空/自动计算】
61. 空腹血糖
62. 甘油三酯
63. 总胆固醇
64. 高密度脂蛋白胆固醇
65. 低密度脂蛋白胆固醇
66. 餐后2小时血糖
67. 糖化血红蛋白
68. 尿微量白蛋白
69. 并发症筛查
A. 眼底
B. 尿微量白蛋白
C. 心电图
D. 颈动脉超声
E. 足部检查
F. 未查
70. 是否患高血压
A. 无
B. 有
71. 是否患房颤或心瓣膜病
A. 无
B. 有
72. 吸烟情况
A. 从不
B. 已戒
C. 现在吸
73. 是否有血脂异常
A. 无
B. 有
74. 是否患糖尿病
A. 无
B. 有
75. 清淡饮食频率
A. 每天
B. 每周4—6天
C. 每周1—3天
D. 几乎不
76. 餐后血糖是否测过
A. 测过
B. 未测
77. 甜食摄入
A. 很少
B. 偶尔
C. 经常
D. 每天
78. 运动频率
A. 几乎不
B. 每周1—2次
C. 每周3—5次
D. 每天
79. BMI
80. 脑卒中家族史
A. 无
B. 有
81. 最近是否觉得心里闷、情绪提不起来
A. 无
B. 有
82. 平时是否爱较真
A. 不较真
B. 较真
83. 是否爱吃方便面、饼干等方便食品
A. 不爱吃
B. 偶尔
C. 经常
D. 每天
84. 是否偏食肉类
A. 不偏食
B. 偏食
85. 除散步外，是否很少运动
A. 是
B. 否
86. 吸烟情况
A. 不吸
B. 已戒
C. 吸
87. 爬楼梯是否胸口疼
A. 无
B. 有
88. 手脚是否经常发凉、发麻
A. 无
B. 有
89. 是否爱忘事
A. 不爱忘
B. 爱忘
90. 是否有高血压
A. 无
B. 有
91. 总胆固醇、空腹血糖是否正常
A. 正常
B. 异常
98. 血压监测频率
A. 每天
B. 每周
C. 偶尔
D. 不测
99. 血糖监测频率
A. 每天
B. 每周
C. 偶尔
D. 不测
100. 低血糖症状
A. 无
B. 心慌
C. 出汗
D. 手抖
E. 头晕
F. 其他
101. 并发症筛查情况
A. 眼底
B. 尿微量白蛋白
C. 心电图
D. 颈动脉超声
E. 足部检查
F. 未查
102. 疫苗接种情况
A. 流感疫苗
B. 肺炎疫苗
C. 带状疱疹疫苗
D. 未接种
103. 家庭支持情况
A. 好
B. 一般
C. 差
104. 健康教育材料偏好
A. 图文
B. 视频
C. 口语化
D. 大字
E. 其他
105. 详细地址
106. 补充说明
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