VAS膝盖疼痛程度评分
1. 姓名:__________
男
女
2. 年龄:______
3. 编号:______
4. 调查日期:________
骨科门诊
关节外科
康复科
5. 1. 白天疼痛（最近2周，走路/上下楼时）
白天疼痛评分:
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10
6. 2. 夜间疼痛（最近2周，睡着后/凌晨/早上醒来）
夜间疼痛评分:
1分（0-10）
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
7. 3. 最疼的时候（最近2周，最严重的一次）
最痛时评分:
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
8. 4. 因为膝盖疼，晚上一般能睡几个小时?
实际睡眠时长:
2小时
4小时
6小时
8小时
10小时
9. 5. 因为膝盖疼，每晚大约会醒几次?
0次
1次
2次
3次及以上
10. 6. 疼醒之后，再睡着难不难?
很快就能再睡
要半小时左右
要1小时以上
醒了就基本睡不着了
11. 7. 早上起来的时候，膝盖僵不僵?
晨起僵硬评分:
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
12. 8. 晚上睡觉的时候，您两腿之间一般垫东西吗?
不垫
垫个枕头
垫被子/其他
13. 9. 您用过什么方法缓解膝盖疼?（可多选）
吃止痛药
贴膏药
热敷/烤灯
戴护膝
两腿之间垫东西
换个姿势睡
什么都不做，忍着
其他:
14. 10. 这些方法管不管用?
很管用
有点用
没什么用
没用过
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