“心声工坊”项目中期调研问卷
亲爱的爷爷奶奶:
您好!我正在进行关于空巢老人心理慰藉的项目调研,您的真实反馈对本研究至关重要。本问卷所有信息将严格保密,仅用于学术研究,绝不泄露个人隐私。请您放心作答,感谢您的支持与配合!
填写说明:
1.无特殊说明均为单选题,请选择最符合您真实情况的一项;
2.标注(可多选)的题目可以选择多个答案;
3.标注(请选最重要2项)的题目仅可以选择两项;
一、个人基本情况
1. 您的身份是
A.空巢老人本人
B.空巢老人家属
C.社区志愿者/社工
D.其他
2. 老人居住状态
A.独自居住
B.夫妻住子女不在身边
C.间断和子女居住,大多时间独居
其他
3. 老人的物质生活条件
A.衣食无忧,物质没有压
B.基本够用
C.物质生活存在困难
4. 老人情绪低落时,通常会怎么做
和邻居,老伴聊天排解
向子女倾诉
参加社区活动转移情绪
寻求心理疏导服务
不知如何调节
5. 您所在的社区是否有老年人心理/情绪关怀类服务
有,经常开展
有,但很少开展
没有
不清楚
6. 老人排斥心理相关服务主要原因是
觉得做心理服务代表自己有病,有羞耻感
听不懂专业心理词汇
觉得没有效果
不存在排斥心理
7. 心声工坊字聊天怀旧,倾听陪伴方式关怀老人情绪,不做心理问诊,老人是否愿意尝试
非常愿意
可以试试
无所谓
不太愿意
完全不愿意
8. 老更接受哪些服务方式
一对一倾听陪伴
小型怀旧故事分享会
记录口述人生往事
电话线上陪伴
不希望接受服务
9. 在日常生活中,您是否经常感受到孤独寂寞?
经常
偶尔
从不
10. 您目前在精神生活层面最迫切的需求是?(选出最重要的2项)
子女更多的情感陪伴与联系
丰富的村级老年文化休闲活动
有人上门谈心、提供心理关怀
拓展邻里社交,减少与社会脱节
得到尊重与认可,感觉自己还有价值
其他
11. 标题
经常
偶尔
一般
总是
没有
心里孤单,但不愿向外诉说
有烦心事,找不到人倾诉
怕麻烦,不对家人泄露情绪
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