刘闵的健康调查问卷

尊敬的客户，您好！欢迎来到健康管理中心。本次调查旨在为您建立专属电子健康档案，全面收集健康信息与危险因素，以便后续开展健康风险评估、疾病预警及个性化干预。您的信息将严格保密，仅用于健康管理服务。问卷约需5-10分钟，请根据真实情况作答，感谢配合！
【调查员实施与质量说明】调查前明确目的，准备身高体重仪、腰围尺、血压计、记录本及微信二维码；测量时规范操作；信息不全可后续微信补录；问卷含陷阱题，用于质量核查；请当场复核完整性并向客户确认。
您的姓名：【填空题】
1. 您的性别：【单选题】
您的出生日期（年月日）：【填空题】
您的身份证号：【填空题】
您的民族：【填空题】
2. 您的婚姻状况：【单选题】
3. 您的血型：【单选题】
4. 您的文化程度：【单选题】
您目前的职业：【填空题】
5. 您的医疗费用支付方式：【单选题】
您的常用联系电话：【填空题】
6. 您的常住地类型：【单选题】
您的常住地区域（如XX市XX区/县）：【填空题】
【一般生理状况】您的身高（cm）：【填空题】
【一般生理状况】您的体重（kg）：【填空题】
【一般生理状况】您的腰围（cm）：【填空题】
【一般生理状况】您最近一次测量的收缩压（mmHg）：【填空题】
【一般生理状况】您最近一次测量的舒张压（mmHg）：【填空题】
【一般生理状况】您的BMI指数（kg/m²，如不知可留空）：【填空题】
【生化指标】您的空腹血糖（mmol/L）：【填空题】
【生化指标】您的甘油三酯（mmol/L）：【填空题】
【生化指标】您的总胆固醇（mmol/L）：【填空题】
【生化指标】您的血清低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：【填空题】
【生化指标】您的血清高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：【填空题】
7. 【医疗卫生与家族史】您是否有药物过敏史？【单选题】
8. 【医疗卫生与家族史】您是否做过手术、摔过骨折或输过血？【单选题】
9. 【医疗卫生与家族史】您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否患有以下慢性病？
10. 【医疗卫生与家族史】您目前是否患有经医生确诊的慢性疾病？【单选题】
11. 【陷阱题】为确保数据质量，本题请直接选择“经常”选项。【单选题】
12. 【环境危险因素】您平时生活中的饮用水类型：【单选题】
13. 【环境危险因素】您家中的厕所类型：【单选题】
14. 【环境危险因素】您家中是否饲养宠物？【单选题】
15. 【环境危险因素】您的工作或生活环境中是否接触化学品、油漆、射线等有害物质？【单选题】
16. 【行为生活方式】您的饮食习惯如何？
17. 【行为生活方式】您的睡眠质量如何？【单选题】
18. 【行为生活方式】您平时的运动频率：【单选题】
19. 【行为生活方式】您是否吸烟？【单选题】
20. 【行为生活方式】您是否饮酒？【单选题】
21. 【生物遗传因素】您是否具有明确的家族遗传病史？【单选题】
22. 【生物遗传因素】您是否具有身体残疾？【单选题】
23. 【心理健康】最近两周，您是否感到情绪低落、焦虑或压力过大？【单选题】
24. 【心理健康】您能否有效应对日常工作与生活中的压力？【单选题】
25. 【健康素养与干预意愿】您是否定期进行健康体检？【单选题】
26. 【健康素养与干预意愿】您是否愿意接受健康管理师的后续随访与干预指导？【单选题】
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