老年髋部骨折手术患者衰弱现状及相关因素调查问卷

填写说明：本问卷由经过统一培训的调查员，在患者入院48小时内通过床旁询问患者本人或家属、并结合病历资料统一填写；施测顺序为先完成Mini-Cog与CAM认知筛查，再依次填写一般资料、伤前功能、衰弱、家庭功能、营养及共病；耐力、行走、活动及家庭功能等条目按骨折前状态作答；CAM阳性者暂缓主观条目，待病情稳定24~48小时后复测，并逐条记录信息来源
1.住院号
2.评估日期：
第一部分 评估登记与认知筛查（Mini-Cog与CAM）
1.三词回忆（先让患者记住“红旗、飞机、帽子”三个词，完成时钟绘制后再请其回忆）
2.时钟绘制（请患者在白纸上画一个时钟，填全数字并将指针指向11点10分）
3.Mini-Cog总分（回忆正确数加时钟分，0~5分，≤2分提示认知障碍）
4.CAM特征1：患者精神状态是否为急性起病并呈波动病程（当天表现与平时不同，且症状时有时无、时轻时重）
5.CAM特征2：是否存在注意力不集中（容易分心、难以集中，如倒数12个月份困难）
6.CAM特征3：是否存在思维紊乱（回答不连贯、不切题、答非所问或不合逻辑）
7.CAM特征4：是否存在意识清晰度改变（表现为警觉、嗜睡、昏睡、昏迷等）
8.CAM谵妄判定结果（特征1和特征2同时阳性，且特征3或特征4至少一项阳性，判定为谵妄）
第二部分 一般资料
1.年龄（周岁，须≥65岁）：
2.身高（cm）：
3.体重（kg）：
4.性别
5.民族
6.婚姻状况
7.文化程度
8.居住情况
9.主要照护者
10.医疗费用支付方式
11.吸烟史
12.饮酒史
13.近1年长期服药种类（连续服药超过3个月）
14.骨折前运动频率
15.骨折前长期居住地
16.骨折原因
17.骨折侧别
18.骨折类型
19.手术方式
第三部分 伤前功能（Koval步行分级与Barthel指数）
1.Koval步行能力分级（按骨折前日常步行状态评定）
2.Barthel指数评分（一）：请根据患者骨折前状态评定以下项目
  • 5分（独立完成）
  • 0分（需他人帮助）
A.洗澡
B.修饰（洗脸、刷牙、梳头、剃须）
3.Barthel指数评分（二）：请根据患者骨折前状态评定以下项目
  • 10分（独立完成）
  • 5分（需部分帮助）
  • 0分（需极大帮助或完全依赖）
A.进食
B.穿衣
C.大便控制
D.小便控制
E.如厕（去厕所、解衣、清洁、整理衣裤）
F.上下楼梯
4.Barthel指数评分（三）：请根据患者骨折前状态评定以下项目
  • 15分（独立完成）
  • 10分（需少量帮助）
  • 5分（需较大帮助）
  • 0分（完全依赖）
A.床椅转移
B.平地行走（45米）
5.Barthel指数总分（0~100分）：
6.Barthel指数依赖程度分级
第四部分 衰弱评估（FRAIL量表）
1.FRAIL衰弱评估（耐力、行走按骨折前状态判断；每项回答“是”计1分，0~5分）
  • 是（1分）
  • 否（0分）
A.疲劳：过去4周内，您是否大部分时间感到疲乏
B.耐力：骨折前，您独自爬上一层楼梯是否有困难（需人帮助或辅助器具）
C.行走：骨折前，您独立步行约100米是否有困难（需人帮助或辅助器具）
D.疾病共存：您是否经医生告知患有5种及以上慢性疾病
E.体重下降：近1年内，您的体重是否自然下降达5%以上（约4~5公斤）
2.FRAIL总分（每项“是”计1分，0~5分）
3.衰弱分组
第五部分 家庭功能评估（家庭关怀度指数问卷Family APGAR）
1.请引导患者按骨折前家庭的一般状态作答
  • 经常这样（2分）
  • 有时这样（1分）
  • 几乎很少（0分）
A.适应度：当我遇到困难时，可以从家人那里得到满意的帮助
B.合作度：我与家人讨论问题时，能以互相分担的方式共同解决
C.成长度：当我希望从事新的活动或谋求发展时，家人能接受并给予支持
D.情感度：我与家人之间有融洽的情感交流
E.亲密度：我与家人有共同享受闲暇时光的机会
2.家庭关怀度指数总分（0~10分）：
3.家庭功能分级
第六部分 营养状况评估（MNA-SF微型营养评定简表）
1.近3个月内，是否因食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而导致进食量减少
2.近3个月内体重下降情况
3.骨折前活动能力
4.近3个月内是否遭受重大心理创伤或患急性疾病（如本次骨折）
5.是否存在神经精神问题（如痴呆、抑郁）
6.体质指数（BMI，由身高体重计算；无法测量时以小腿围替代）
7.MNA-SF总分（0~14分）：
8.营养状况分级
第七部分 共病负担评估（查尔森共病指数CCI）
1.请根据病历勾选患者所患疾病（每项计1分）
2.请根据病历勾选患者所患疾病（每项计2分）
3.请根据病历勾选患者所患疾病（按括号内分值计分）
4.查尔森共病指数（CCI）总分：
5.共病负担程度
第八部分 作答信息来源
1.本问卷各条目的主要信息来源
2.调查过程中的特殊情况说明（如疼痛明显、配合度差、复测情况等，无则填“无”）：
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