儿童信息登记问卷

亲爱的媒体老师,感谢您携带小朋友参与“新时代的家”享界V8媒体动态品鉴会,为全方面保障小朋友的出行及游玩安全,特设置此问卷调查;

请由随行家长如实填写,带*为必填项;

提交截止:活动前1天;

您填写的信息将直接用于孩子现场的饮食安排、照护交接与应急处置,请务必真实、完整。

一、儿童基本信息
1. 儿童姓名
2. 儿童性别
3. 儿童年龄(周岁)
4. 儿童身高___厘米,体重___公斤
5. 随行家长姓名:___,与孩子关系:___
6. 随行家长联系电话
二、健康状况
7. 孩子目前身体状况
8. 是否患有慢性疾病(哮喘/癫痫/心脏病/糖尿病等)
9. 若有慢性疾病,请说明病名
10. 是否长期服药
11. 若长期服药,请说明药名及服用时间
12. 是否有晕车史
13. 若有晕车史,是否需要防晕措施
三、过敏史
14. 是否有食物过敏
15. 若有食物过敏,请选择过敏食物
16. 是否有药物过敏
17. 若有药物过敏,请说明药名
18. 是否有其他过敏(花粉/蚊虫/橡胶等)
19. 若有其他过敏,请说明
四、饮食偏好与禁忌
20. 孩子饭量
21. 进餐方式
22. 饮食禁忌或不吃的食物
23. 喜爱的食物(便于配餐)
五、生活习惯
24. 午休习惯
25. 若需要午休,通常几点开始、约多久
26. 如厕能力
27. 饮水习惯
28. 睡眠特点
29. 若认床或需要安抚物,请说明
30. 其他生活细节(物品依赖、需要特别照顾的地方)
六、紧急联系与授权
31. 第一紧急联系人姓名:___,关系:___,电话:___
32. 第二紧急联系人姓名:___,关系:___,电话:___
33. 医疗应急授权:孩子出现需医疗处置的突发情况时
34. 活动影像使用

• 问卷信息仅用于本次活动儿童照护、配餐与应急处置,不作其他用途;

• 儿童照护档案由主办方指定专人保管,活动结束后按约定统一销毁;

• 如对问卷或活动安排有疑问,请联系接口媒介工作人员。

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