儿童青少年心理咨询来访者资料表

您好，本问卷旨在了解来访者的基本情况、家庭脉络与咨询诉求，以便咨询师在首次会谈前更高效地形成理解，把宝贵的时间留给真正的对话，预计耗时5–10分钟。
部分问题涉及家庭过往经历，仅为理解家庭情绪与养育方式，不作评判。所有信息严格保密，您可按舒适程度如实作答，感谢您的信任与配合。
1. 来访者姓名
2. 来访者性别
3. 来访者出生年月日
4. 居住区域
5. 学校及年级
6. 是否寄宿
7. 三岁前的主要照看人
8. 有几个亲兄弟姐妹以及排行
9. 父母的职业
10. 父母是否有过流产等经历？（不作评判，填“有/无”即可，保密）
11. 一起住的家庭成员有谁
12. 其他
13. 影响生活的具体行为有哪些？
14. 情绪状态如何？
15. 亲子关系如何？
16. 人际支持系统如何？（比如，有几个朋友？相处是否融洽等。）
17. 是否存在生理问题？若有，请详细描写
18. 当前心理状态如何？
19. 是否发生重大事件？若有，请详细填写
20. 是否有医院诊断结果？若有，请详细填写
21. 您的咨询目标是什么？
22. 联系电话
再次感谢您的信任与真诚反馈！愿您生活顺遂，若有需要，我们始终在这里，陪伴你一同拾起微光。                                                        ——拾光人心理
更多问卷 复制此问卷