居民健康档案简易调查问卷

📋本问卷用于建立个人电子健康档案，开展健康风险评估；帮助您管好血压血糖，问卷题目共计15题，所有信息严格保密，请如实填写。
1. 您的姓名：
2. 出生日期：
3. 婚姻状况：
4. 文化程度：
5. 医疗费用支付方式：
6. 您已确诊的疾病（可多选）：
7. 家族亲属患病情况
  • 父亲：是
  • 父亲：否
  • 母亲：是
  • 母亲：否
  • 兄弟姐妹：是
  • 兄弟姐妹：否
  • 子女：是
  • 子女：否
高血压
糖尿病
脑卒中
8. 厨房做饭主要使用燃料：
9. 身体测量：身高___厘米，体重___公斤，腰围___厘米。
10. 近期血压：收缩压___mmHg，舒张压___mmHg。
11. 体检指标：空腹血糖（mmol/L）：
12. 吸烟史：
13. 饮酒情况：
14. 本人是否确诊高血压或糖尿病：
15. 补充健康信息（既往手术、过敏史、用药情况等）：
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