龙岩市肢体残疾人协会会员信息登记表

本次信息采集旨在完善我市各县（市、区）肢体残疾人会员基础档案。完整会员信息便于协会后续就近开展各类助残活动，同时精准推送适配的残疾人就业、创业、慰问帮扶项目。

本次收集的所有个人信息将严格保密，仅用于协会内部会员管理、活动组织与就业服务，不对外泄露、挪作其他用途，请放心如实填写。

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 您的户籍地:

4. 您的常驻地区:

5. 请输入您的残疾人证号码：

6. 请输入您的手机号码：

7. 您的残疾部位是：

上肢截肢下肢截肢上肢功能障碍（脑瘫或其他疾病原因）下肢功能障碍（脑瘫或其他疾病原因）全身性肌张力增高（痉挛）脊髓损伤/截瘫脊柱畸形偏瘫全身瘫痪其他情况：

8. 您日常生活自理情况：

完全自理（吃饭、洗漱、如厕等均可独立完成）部分自理（部分日常活动需要家人协助）不能自理（日常起居基本需要他人照料）

9. 您独立外出情况：

可独自外出（自行出行，无需他人陪同）需要家人 / 他人陪同才能外出基本无法外出

10. 您正在使用或必须使用的辅助器具是什么？

无需任何辅具普通手动轮椅普通电动轮椅手动轮椅配牵引车头助行器/拐杖假肢矫形器（支具）其他辅具：可以在下方填写

11. 您掌握的技能（可多选）：

电脑基础操作（打字、上网等）电脑办公操作（文档、表格等）电商相关（网店运营、客服等）手工制作（编织、串珠、木工、花艺等）图文设计（PS、图片处理、海报制作等）维修类（家电数码维修、水电维修等）机动车驾驶（持有 C 类及以上驾照）餐饮制作（烘焙、饮品、炒菜、小吃等）其他技能：可以在下方填写

12. 您目前的就业情况：

已就业（含固定工作、个体工商等）灵活就业（含打零工、自由职业、互联网工作等）自主创业待业，有就业意愿待业，无就业意愿在校退休其他：

13. 未就业原因：

已就业选择此项在校生未就业残疾原因未就业料理家务或无就业意愿无就业技能离退休无就业意愿

14. 您当前参保的保险类型：

有职工社保（含职工医保）无职工社保，仅城乡居民医保无职工社保，也未参加任何医保

15. 困难情况：

低保户五保户贫困户以上均无其他情况：

更多问卷复制此问卷