睡眠日志A

1. 您的姓名

2. 您的身份证号后六位(注:仅作学号录入误差时的备用索引，录入即加密，绝不外泄!)

3. 您的专业

临床医学中医学

4. 您的学号(注:本研究已通过伦理审查，该信息仅作为本次追踪研究的数据匹配ID，请您如实填写，分析前将进行匿名编码，数据仅存储于加密服务器。课题组承诺严格遵守保密原则，数据绝不用于本研究之外的任何用途。)

5. 昨晚您躺在床上的时间（24小时制，例如23:30）：_______时：______分

6. 昨晚您开始尝试入睡的时间（24小时制，例如23:30）：_______时：______分

7. 从您开始尝试入睡到实际入睡，花了多长时间

<30分钟≥30分钟

8. 不包括最后一次醒来，夜间您醒来过多少次

9. 这些夜间醒来合计持续了多久

<30分钟≥30分钟

10. 今天早上您最后一次醒来的时间（24小时制，例如07:15）：_______时：______分

11. 今早醒来是否比预期醒来的时间早

是否

12. 今天早上您起床的时间（24小时制，例如07:15）：_______时：______分

13. 昨晚有哪些因素干扰了你的睡眠

无明显干扰因素考试、作业或学习压力人际关系或家庭事件环境因素（宿舍噪声、光线、温度或室友作息）咖啡、浓茶、能量饮料或尼古丁饮酒身体不适或疼痛手机、电脑或游戏使用使用影响睡眠的药物其他

14. 其他影响因素

15. 这道题请选择选项“符合”

不符合有时符合符合非常符合

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