儿童成长营专项提高班报名表

此报名表，意在确定分班名单，报名成功后会有工作人员电话联系您。
若你尚未加入我院儿童心理保健微信群，请扫描二维码入群，详细开营信息会在群内公布
请在扫码报名后两周内面诊

1. 孩子姓名：
2. 性别：
3. 年龄
4. 年级
5. 家长联系电话
6. 家长备用号码
7. 想要解决的问题
8. 成长目标和孩子现状简述
9. 是否已加入微信群（如果已加入，无需要重复加群）
10. 是否已在我院心理科面诊过
11. 选择报名方式(费用479.7元/次，一期8次共3837.6元)
12. 是从什么渠道了解到我院儿童成长营的
更多问卷 复制此问卷