女性泌尿健康自测表

您好！本问卷旨在了解您的泌尿健康状况及相关生活质量，所有信息仅用于健康评估，我们将严格保密。请根据您的真实情况作答，感谢您的配合！
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的年龄（岁）
4. 填写日期
5. 您的联系方式
第一部分：膀胱过度活动症评分（OABSS） 请根据您真实的排尿情况，回答以下问题。
6. 白天排尿次数：从早上起床到晚上入睡的时间内，小便的次数是多少？
7. 夜间排尿次数：从晚上入睡到早晨起床的时间内，小便的次数是多少？
8. 尿急：是否有突然想解小便，同时难以忍受的现象发生？
9. 急迫性尿失禁：是否有突然想解小便，同时无法忍受并出现尿失禁的现象？
第二部分：OAB健康相关生活质量评估 以下问题评估在过去4周中，泌尿症状对您的困扰程度。
10. 在过去的4周中，您是否曾因以下症状而感到困扰？
  • 完全没有
  • 略微
  • 有些
  • 相当大
  • 很大
  • 极大
因尿急而感到不适
有些预兆或毫无预兆突发尿急
偶尔少量的漏尿
夜尿
夜间因排尿而苏醒
因尿急而出现漏尿症状
11. 在过去的4周中，有多少时间您的膀胱相关症状使您……
  • 从来没有
  • 很少有
  • 有时有
  • 很多时候
  • 大部分时间
  • 每时每刻
需在公共场所设计到厕所的最快路径
觉得好像身体的某些地方出问题了
在夜间无法良好休息
因经常去厕所而感到沮丧和烦恼
尽量避免远离厕所的活动（如跑步、散步、远足等）
在睡眠中苏醒
减少体育活动（如体育锻炼、运动等）
与伴侣或配偶之间产生矛盾
在与他人结伴旅行时因反复停下来去厕所而感到不自在
和家人或朋友之间的关系受到影响
睡眠时间不足
感到尴尬
一到陌生地点就尽快找出最近的厕所
第三部分：中医证候评估 请根据您近期的身体状况，评估以下症状的严重程度。
12. 请评估以下中医证候的严重程度
  • 无
  • 轻
  • 中
  • 重
腰膝酸软
畏寒肢冷
神疲乏力
失眠（入睡难、夜醒多）
第四部分：配合度调研 以下问题了解您参与健康随访的配合意愿。
13. 是否能够全程配合本次健康随访，按要求按时用药、完成复查？
14. 是否能够坚持每周来院参加随访？
15. 接下来8周没有长期外出、异地居住计划，不会随意中途退出？
16. 随访期间，不自行服用其他治疗排尿障碍的药物及保健品？
17. 行动如不便，是否有家属可以陪同来院随访？
18. 已知本次随访一共8周，愿意完整坚持全部周期？
19. 您对本次健康随访或泌尿健康方面还有哪些意见或建议？
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