英德市望埠中学2026年秋季重点关注学生跟踪反馈表
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1. 姓名:
2. 年龄(只填数字):
3. 性别:
男
女
4. 年级:
初一
初二
初三
5. 班级(只填数字):
6. 父母是否离异:
是
否
7. 是否独生子女:
是
否
8. 主要照料者:
父母双方
父亲
母亲
祖父母或外祖父母
其他亲属
9. 本周学生情绪整体状况:平稳/偶尔低落/波动较大/持续压抑/等等
平稳
偶尔
低落
波动较大
持续压抑
等等
10. 本周在校精神面貌:良好/一般/疲惫乏力/消极颓废/等等
良好
一般
疲惫乏力
消极颓废
等等
11. 人际交往方面:同学,老师,舍友相处等等
孤立,排斥,不和谐等等
与同学和睦相处
与同学发生冲突
12. 异常行为与风险信号
手部或者身体有无新增伤痕(自伤复发的最直接信号)
有无自伤念头,厌世语言,危险行为苗头等
有无携带危险物品,擅自离校,失联风险等
13. 出勤情况与在校表现
到校情况,是否缺课迟到,随性离校
上课状态,注意力,作业完成参与度有无异常变化
有无违法犯罪情况,例如打架,抽烟,喝酒等不良行为?
14. 家校沟通
家长配合度监护责任是否落实?
家庭关系有无新变故?是否影响学生状态?
是否需要班主任出面协调家长如走读或者转宿等配合?
15. 学习情况
课堂表现,上课是否走神或者睡觉
作业完成情况,能否完成作业
学习状态或者成绩有无明显变化?
16. 班主任简述本周学生在校情况
精神状态
上课情况
家校沟通情况
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