(随访)自我护理行为量表

你的姓名

你的性别

女男

你的住院号

1.我每天称体重

完全同意

1

2

3

4

5

完全不同意

2.如果我觉得呼吸急促，我都会放轻松

完全同意

1

2

3

4

5

完全不同意

3.如果呼吸急促增加，我会联系医生或护士

完全同意

1

2

3

4

5

完全不同意

4.如果我的腿或脚比平时肿，我会联系我的医生或护士

完全同意

1

2

3

4

5

完全不同意

5.如果我在一周内增加2公斤，我会联系我的医生或护士

完全同意

1

2

3

4

5

完全不同意

6.我会限制每天的液体摄入量(不超过1.5-2升/天)

完全同意

1

2

3

4

5

完全不同意

7.我白天注意休息

完全同意

1

2

3

4

5

完全不同意

8.如果我疲劳增加，我会联系我的医生或护士

完全同意

1

2

3

4

5

完全不同意

9.低盐饮食

完全同意

1

2

3

4

5

完全不同意

10.我按医嘱服药

完全同意

1

2

3

4

5

完全不同意

11.我每年都会注射流感疫苗

完全同意

1

2

3

4

5

完全不同意

12.有规律运动

完全同意

1

2

3

4

5

完全不同意

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